Клиническая Нефрология №2 / 2018
Трансплантация почки у больной после травматической перевязки нижней полой вены
ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского», отделение перитонеального диализа отдела трансплантологии, нефрологии и искусственных органов; Москва, Россия
В статье описывается редкий случай трансплантации почки у больной после перевязки нижней полой вены при выполнении правосторонней нефрэктомии. Дан краткий обзор литературы.
Трансплантация почки стала методом выбора для пациентов с терминальной стадией почечной недостаточности. По сравнению с диализом трансплантация почек имеет медицинские и экономические преимущества с более низкой общей смертностью и более высоким качеством жизни [1]. При стандартном методе трансплантации почки используются подвздошные сосуды для сосудистых анастомозов. Тромбоз нижней полой вены (НПВ) и подвздошных сосудов может представлять собой хирургическую проблему при выполнении трансплантации почки. При этом выполнение стандартной операции по созданию сосудистых анастомозов представляется крайне проблематичным [2]. В этих условиях в случае трансплантации почки должен быть обеспечен адекватный венозный отток, уменьшен риск тромбообразования и последующего отторжения трансплантата. При этом требуется использовать различные анатомические коллатерали, которые осуществляют адекватный венозный отток из нижней половины тела больного без нарушения функции трансплантата [3]. Пути компенсирующего коллатерального оттока крови при тромбозе НПВ дистальнее впадения почечных вен могут быть подразделены на четыре группы: непарные вены; позвоночные сплетения; вены передней брюшной стенки; гонадные вены. Компенсаторные возможности описанных выше коллатеральных путей довольно велики, и нередко тромбоз НПВ на этом уровне протекает латентно. При острой блокаде НПВ (например, эмболия в кава-фильтр, перевязки НПВ) наиболее типичными признаками острого тромбоза НПВ, наблюдаемыми у 100% больных, служат быстронарастающие отеки нижних конечностей, половых органов, ягодиц, поясницы, передней брюшной стенки до уровня пупка. Боль локализуется в основном в пояснично-крестцовом отделе, брюшной полости, что может приводить к ошибочному диагнозу радикулита, аппендицита, почечной колики.
Приводим описание случая трансплантации почки у пациентки с перевязкой НПВ, осложненной профузным кровотечением во время выполнения правосторонней нефрэктомии.
Клинический случай
Больная Б. 51 года поступила в отделение с диагнозом «билатеральный нефролитиаз, хронический пиелонефрит, хроническая болезнь почек – Vд. (пиелолитотомия в 1988 г., формирование артериовенозной фистулы в январе 2014 г.), анемия смешанного генеза, ишемическая болезнь сердца, диффузный кардиосклероз, хроническая сердечная недостаточность-I, гипертоническая болезнь III ст., хронический эрозивный гастрит», паратиреоидэктомия в 1988 г.
Группа крови – АВ(IV). Резус-фактор – отрицательный.
Впервые мочекаменная болезнь выявлена в 1984 г. Диагностирован билатеральный нефролитиаз. В 1988 г. удален узловой зоб IV степени. В связи с болевым синдромом и постоянными атаками пиелонефрита в 1989 г. выполнена пиелолитотомия слева. С 1990 по 1996 г. 3 раза проведено дробление камней правой почки. Уровень паратгормона – 1245 ммоль/л. В 1997 г. проведена субтотальная паратиреоидэктомия. Снижение паратгормона отмечено до 348 ммоль/л.
С 2012 г. выявлена почечная недостаточность. В январе 2014 г. скорость клубочковой фильтрации составила 10,3 мл/мин, диагностирована хроническая болезнь почек – Vд., уремия. Тогда же сформирована артериовенозная фистула и с мая 2014 г. начато лечение систематическим гемодиализом. В 2014 г. в связи с болями в правой почке и постоянными атаками пиелонефрита с целью санации и подготовки к трансплантации почки больная госпитализирована для выполнения правосторонней нефрэктомии.
20.11.2014 выполнена правосторонняя нефрэктомия. Гистологическое исследование удаленной почки: размер почки – 9,5×4×4 см. В средней трети по ребру почки определяется киста диаметром 1,2 см. В просвете чашечек определяются крошащиеся мелкие конкременты размером от 0,1 до 0,5 см. Гистологически: диффузно очаговый склероз интерстиция с воспалительной лимфогистиоцитарной инфильрацией, перигломерулярный склероз большинства клубочков. В интерстиции мозгового слоя определяются многочисленные мелкоочаговые кальцификаты (микролиты). В артериях гипертрофия интима-медии, фиброз интимы, гиалиноз артериол. Заключение: мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит вне обострения с вторичным сморщиванием почки. Гистологически: признаки артериальной гипертензии.
В ходе операции почечная ножка дважды перевязана. При прошивании почечной ножки произошло прорезывание почечной вены лигатурой, возникло профузное кровотечение. Одновременно в рану выделилось до 400 мл крови. Неоднократная попытка лигировать почечную вену не удалась. С техническими трудностями в условиях продолжающего венозного кровотечения выделена НПВ в области дефекта вены. При этом выявлены дефекты в области отхождения почечной вены. Вена патологически изменена, истончена. При попытке ушивания дефекта вена прорезывалась и кровоточила. Выявлены значительное сужение просвета НПВ в месте попытки ушивания дефекта и тромбоз участка вены дистальнее дефекта. В связи с образованием тромбов в НПВ и высоким риском тро...
