Тревожно-депрессивное состояние у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста

Целью исследования являлось определение факторов социальной дезадаптации, оказывающих негативное влияние на психо­эмоциональный статус и качество жизни больных пожилого возраста с хронической сердечной недостаточностью (ХСН). В ис­­следование были включены 248 больных в возрасте от 60 до 85 лет и 82 больных в возрасте от 39 до 59 лет с ХСН II—IV функ­ционального класса по классификации NYHA. Общее состояние больных оценивали с помощью шкалы оценки клинического состояния (ШОКС), наличие и выраженность уровня тревоги и депрессии — Госпитальной шкалы тревоги и депрессии, толерантность к физической нагрузке — с помощью теста с 6-минутной ходьбой. Больные двух групп были сопоставимы по полу, тяжести течения ХСН, качеству жизни, сопутствующей патологии и лечению. Клинически выраженная депрессия встречалась у 22,8% больных 60 лет и старше и у 16% — моложе 60 лет (р=0,460), клинически выраженная тревожность — у 19,6 и 20% больных соответственно (р=0,945). Факторами риска развития тревожно-депрессивного состояния у больных пожилого возраста явились инвалидность (относительный риск — ОР 3,05 при 95% доверительном интервале — ДИ от 1,04 до 8,97; р=0,042), недостаточное образование (ОР 2,44 при 95% ДИ от 1,08 до 5,34; p=0,032) и тяжелая ХСН по ШОКС (ОР 1,22 при 95% ДИ от 1,07 до 1,4; р=0,003). Инвалидность (ОР 1,78 при 95% ДИ от 1,01 до 3,13; р=0,045) и тяжелая ХСН (ОР 1,17 при 95% ДИ от 1,07 до 1,27; р<0,001) по данным многофакторного анализа оказались независимо связанными с тревожно-депрессивным состоянием больных пожилого возраста. Заключение. Таким образом, социальная дезадаптация и медицинские факторы оказались ведущими показателями, определяющими ухудшение качества жизни и развитие тревожно-депрессивного состояния у больных пожилого возраста с ХСН.

Депрессия у больных с хронической сердечной недостаточностью пожилого возраста

В настоящее время сохраняется несоответствие между возможностями современной медицины и фактической терапией больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН), особенно наблюдающихся в поликлинических условиях. Согласно существующим рекомендациям терапия ХСН предполагает длительный прием лекарственных препаратов, а также соблюдение некоторых ограничений, касающихся образа жизни больных. При этом ее эффективность во многом определяется степенью совпадения поведения больного с рекомендациями врача [1, 2]. Частичное или полное несоблюдение больными рекомендаций врача по образу жизни и лечению рассматривается в качестве одной из ведущих причин декомпенсации сердечной недостаточности [3, 4]. В качестве факторов, связанных с низкой приверженностью больных к лечению, особенно в пожилом возрасте, рассматриваются особенности лечения ХСН, ее клинические проявления, психосоциальные и личностные особенности больного, а также наличие тревожно-депрессивного состояния.

Анализ распространенности аффективных расстройств дает неоптимистичные результаты. По данным исследования «КОМПАС», самая высокая распространенность депрессивных расстройств среди амбулаторных больных, которая составляет 61%, отмечена при ХСН [5]. Согласно данным зарубежных авторов [6—8] депрессия является частым спутником ХСН, особенно в пожилом возрасте, и встречается у 17—85% больных, что превышает частоту ее возникновения при любом другом хроническом заболевании. Почти у 20% пожилых больных с ХСН имеется клинически выраженная депрессия, которая часто не диагностируется [9, 10]. В то же время J. Haworth и соавт. [11] показали, что распространенность депрессии как клинического диагноза переоценена, так как в большинстве исследований используются опросники, не отражающие в полной мере истинной сущности депрессии. Поэтому реальная распространенность депрессии у амбулаторных больных с ХСН, особенно в пожилом возрасте, остается неизвестной.

Формирование депрессии сопровождается изменением центральной нервной системы, что приводит к нейрогуморальным нарушениям, в частности активации симпатико-адреналовой системы, гипоталамо-питуитарной цепи и дестабилизации симпатико-парасимпатического равновесия, что сопряжено с изменением функции сердечно-сосудистой системы [12]. Стресс и эмоциональное неблагополучие могут приводить к декомпенсации ХСН. Возможным механизмом этой связи является увеличение частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышение артериального давления (АД) и/или провоцирование ишемии у больных ХСН ишемического генеза с последующим снижением сократимости миокарда. В последние годы появились данные, согласно которым депрессия может способствовать атерогенезу через активацию процессов воспаления. Было показано, что у больных депрессией повышен уровень С-реактивного белка и провоспалительных цитокинов (интерлейкинов: IL-6 и IL-1β). При депрессии отмечаются дефекты физиологических характеристик тромбоцитов, включая их повышенную реактивность и усиленную выработку тромбоцитарного фактора IV и β-тромбоглобулина. Помимо этого, для больных депрессией характерны гиперчувствительность 5-НТ серотониновых и катехоламиновых рецепторов, а также повышенное содержание фибриногена, внутриклеточного свободного кальция и фактора VII. Перечисленные изменения предрасполагают к повышенной вазоконстрикции, а также способствуют более активной агрегации тромбоцитов и тромбообразованию. При депрессии отмечается гиперкортизолемия в результате активации гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы с усилением выработки гормона коры надпочечников кортизола. Хроническая гиперкортизолемия может приводить к инсулинорезистентности, гиперпродукции стероидов, повышающих риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Не следует забывать и о сниженной вариабельности ритма сердца, нарушенном вагусном контроле, что повышает склонность больных к аритмиям [13]. В настоящее время изучается роль генетической предрасположенности в развитии депрессии при сердечно-сосудистых заболеваниях (ССЗ) [14]. Таким образом, существует комплекс прямых и опосредованных механизмов, лежащих в основе депрессии и ССЗ.

Диагностика депрессии у больных с ХСН, особенно при тяжелом течении, представляет значительные трудности, поскольку эти два заболевания имеют много общих признаков — слабость, быстрая утомляемость, состояние тревоги, бессонница, потеря аппетита, интереса к жизни, чувство ненужности. Типичными симптомами ХСН являются усталость и сниженная физическая активность, а депрессия наряду с одышкой, артериальной гипертонией и расстройствами сна является предиктором усталости, возникающей как вследствие физической нагрузки, так и без нее [15]. Одним из симптомов депрессии является ухудшение когнитивной функции. Вместе с тем у многих больных с тяжелыми формами ишемической болезни сердца (ИБС) и ХСН когнитивная функция также исходно снижена [16, 17]. Это обстоятельство тесно связано с низкой приверженностью больного к лечен...

Ларина В.Н., Барт Б.Я.