Терапия №3 / 2019
«Три товарища» в клинической практике: первичный склерозирующий холангит, язвенный колит, мембранозная нефропатия
1) БУВО Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутский государственный университет»;
2) БУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутская окружная клиническая больница»;
3) БУ Ханты-Мансийского автономного округа – Югры «Сургутская городская клиническая поликлиника № 1»
В статье представлено клиническое наблюдение пациента 35 лет, впервые обратившегося за медицинской помощью в возрасте 24 лет по поводу экземы кистей. В возрасте 33 лет верифицирован OVERLAP-синдром: первичный склерозирующий холангит, язвенный колит, вторичная мембранозная нефропатия. Редкое сочетание нозологий, ранее не нашедшее отражения в литературе, трудность верификации основного диагноза на фоне полисимптомной клинической картины, резистентность к проводимой терапии определяют интерес, актуальность и ценность данного клинического наблюдения.
Первичный склерозирующий холангит (ПСХ, стенозирующий холангит, семейный крупноочаговый склероз) – это хроническое, медленно прогрессирующее холестатическое заболевание печени неизвестной этиологии, характеризующееся негнойным деструктивным воспалением и фиброзированием внутри- и внепеченочных желчных протоков с появлением участков их стенозирования, облитерации и исходом во вторичный билиарный цирроз печени [1, 2, 3].
ПСХ чаще болеют мужчины (2:1). Истинную распространенность заболевания в связи с трудностями диагностики установить сложно. Как правило, болезнь возникает в возрасте 25–45 лет [1, 2].
Этиология ПСХ не установлена. Большинство авторов рассматривают его как аутоиммунное заболевание [1, 2, 3].
У половины больных ПСХ распознают на бессимптомной стадии. К типичным признакам заболевания относятся зуд, боль в правом подреберье, слабость, потерю массы тела, эпизоды лихорадки. Реже болезнь манифестирует на стадии цирроза и осложнений портальной гипертензии. Самый частый биохимический маркер ПСХ – повышение уровня щелочной фосфатазы (ЩФ), нередко наблюдается также повышение уровня трансаминаз [1, 3].
Перекрестным, или overlap-синдромом в медицине принято называть состояние, которое характеризуется проявлением симптомов нескольких аутоиммунных заболеваний у одного пациента, при котором происходит взаимное отягощение двух и более болезней [4]. Подобные перекрестные синдромы встречаются и при ПСХ. У 70–80% больных ПСХ сочетается с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК), чаще с язвенным колитом (ЯК) (60–70%). Изолированное течение ПСХ наблюдается у 25–30% больных [4, 5]. Необходимость раннего выявления, тщательного наблюдения и активного лечения пациентов с сочетанием данных нозологий определяется повышенным риском развития колоректального рака [1, 2, 5]. Данных о сочетании мембранозной нефропатии и ПСХ нами в литературе найдено не было. Гломерулонефрит можно отнести к редким внекишечным проявлениям ЯК. В литературе можно найти описание мембранозной нефропатии (МН), ассоциированной с семейным ЯК, у 12-летней девочки, а также случай МН у 69-летней женщины (ЯК был диагностирован спустя 3 года после дебюта нефротического синдрома). В опубликованной в 2014 г. работе O. Warling и соавт. указано, что авторы нашли лишь 6 случаев МН при ЯК. Кроме того, высказано предположение о возможной роли рецептора фосфолипазы А2 в патогенезе МН, ассоциированной с ЯК [6].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
Пациент М., 35 лет, европеоидная раса, уроженец Сургута, инженер, впервые обратился за медицинской помощью в 2007 г. в возрасте 24 лет, когда на фоне полного благополучия отметил появление кожного зуда и сыпи в виде красных пятен на коже кистей. Проходил обследование, терапию (местно) у аллерголога, дерматолога. Верифицирована мокнущая экзема. После лечения была отмечена положительная динамика в виде купирования кожных проявлений. Эпизодически пациента беспокоил кратковременный кожный зуд, купирующийся самостоятельно.
В 2012 г. в ходе медицинского осмотра у больного были выявлены повышение аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартатаминотрансферазы (АСТ) более 10N, гипербилирубинемия (общий билирубин 30,2 мкмоль/л) за счет конъюгированной фракции. Впервые верифицированные цитолитический синдром и синдром холестаза послужили причиной госпитализации в стационар, где в гастроэнтерологическом отделении был проведен дифференциально-диагностический поиск между гепатитами различной этиологии. Маркеров вирусных гепатитов, антимитохондриальных антител, равно как и иных изменений по результатам проведенного лабораторно-инструментального обследования, обнаружено не было. Выставлен диагноз «хронический холестатический гепатит высокой степени активности». На фоне терапии урсодезоксихолевой кислотой (УДХК) отмечена положительная динамика в виде нормализации лабораторных показателей.
В марте 2013 г. при прохождении профилактического осмотра у пациента вновь выявлено повышение трансаминаз. При непрямой эластометрии печени зарегистрирован фиброз F3. Проведен онкопоиск, дифференциальный диагноз с гемобластозами, убедительных критериев вышеназванных заболеваний обнаружено не было. По результатам ультразвукового обследования обнаружена умеренная лимфаденопатия (подмышечные, подчелюстные, паховые лимфатические узлы max до 3 см), гепатомегалия (правая доля 176 мм, левая доля 93 мм). От проведения фиброколоноскопии в указанную госпитализацию пациент категорически отказался. При обследовании установлены следующие лабораторные показатели: АЛТ – 313 U...
