Трофобластическая опухоль плацентарного ложа

Актуальность. Трофобластическая опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) – это неворсинчатая опухоль, возникающая из плацентарной части трофобласта. Патология впервые была описана в 1976 г.; на сегодняшний день известно лишь о 300 случаях этого заболевания. ТОПЛ развивается у женщин репродуктивного возраста, отличается сравнительно медленным ростом, морфологически представляет собой мономорфное образование, берущее начало из промежуточных клеток трофобласта с признаками синцитио- и цитотрофобласта. Характерным отличием ТОПЛ является медленное нарастание уровней β-субъединицы хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ) в крови. Актуальной остается проблема диагностики ТОПЛ: частота неправильно выставленного диагноза достигает 40%. Кроме того, существуют сложности химиотерапевтического лечения, в связи с чем хирургическое лечение выходит на первый план.
Описание. Пациентка А., 30 лет, в 2013 г. перенесла преждевременные повторные роды без осложнений. После прекращения лактации менструальный цикл не восстановился. В условиях ФГБУ «НМИЦ онкологии» было выполнено диагностическое выскабливание полости матки. Гистологическое исследование обнаружило пласты промежуточного трофобласта с полным отсутствием ворсин хориона. Данные гистологического исследования и клиническая картина соответствовали ТОПЛ I стадии. В связи с этим было рекомендовано проведение расширенной экстирпации матки с маточными трубами. Уже через 12 дней после операции уровень β-ХГЧ снизился до 5,6 мМЕ/мл, а через 1 месяц составлял 0,06 мМЕ/мл.
Заключение. Проблеме диагностики ТОПЛ сопутствует проблема терапевтического лечения данной патологии в связи с крайне низкой чувствительностью к химиотерапевтическим агентам. В случае отсутствия метастазов экстирпации матки обычно достаточно. В продемонстрированном нами клиническом случае за 44 месяца наблюдения в послеоперационном периоде состояние пациентки остается стабильным, признаков прогрессирования зарегистрировано не было. Таким образом, большое значение имеет ранняя постановка диагноза, когда опухоль ограничена маткой и может быть радикально удалена.

Гестационная трофобластическая болезнь (ГТБ) – это общее название группы пролиферативных изменений трофобласта, включающей хорионкарциному, эпителиоидную трофобластическую опухоль и трофобластическую опухоль плацентарного ложа (ТОПЛ) [1]. Частота встречаемости ГТБ варьирует в разных регионах: от 0,6 до 1,1 на 1000 беременностей – в Европе и Северной Америке, 2 на 1000 беременностей – в Японии и 1 на 160 – в Индии и на Востоке [2].

ТОПЛ – это неворсинчатая опухоль, возникающая на плацентарной части трофобласта. Характеризуется инфильтрирующим ростом с внедрением в стенку сосудов и замещением их гладкомышечных элементов гиалиновым материалом [3]. Часто осложняется разрушением серозной оболочки матки и массивным кровотечением. ТОПЛ составляет 0,23–3% всех ГТБ, являясь самой редкой патологией из вышеперечисленных [1, 3]. В литературе описаны всего около 300 случаев развития этой опухоли. Чаще всего ТОПЛ встречается у женщин репродуктивного возраста и может развиваться как после нормальной беременности (61% всех случаев), так и после выкидыша (9%), искусственного аборта (8%), внематочной беременности, мертворождения и преждевременных родов (3%) [4].

Впервые о существовании ТОПЛ сообщили Kurman, Scully и Norris в 1976 г., когда описали 12 клинических случаев этой болезни. Названа она была ими «трофобластическая псевдоопухоль» в связи с подозрением на доброкачественное течение процесса [5], хотя ранее похожие неоплазии определяли как атипичную саркому, ассоциированную с беременностью [6]. В 2000 г. International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) была принята классификация, действующая для всех форм ГТБ (таблица).

Патогенез ТОПЛ не изучен полностью, перед исследователями всех стран до сих пор остается ряд нерешенных вопросов. Большинство авторов сходятся во мнении, что в патогенезе ТОПЛ значимую роль играет развивающийся при оплодотворении сбой контроля кариотипа, приводящий к удвоению отцовских хромосом при одновременной потере материнских [5]. Это определяет развитие анеуплодии в оплодотворенной яйцеклетке. Такой дефект кариотипа ведет к нарушению развития трофобласта, а следовательно, и к развитию ГТБ, в том числе и ТОПЛ [5, 7]. Но проведенные крупные генетические исследования установили, что при ТОПЛ чаще встречаются диплоидия, тетраплоидия, а не анеуплоидия, как при других формах ГТБ [8]. Кроме того, ученые выявили в некоторых изученных случаях полное отсутствие Y-хромосомы при наличии гаплоидной пары X-хромосомы. В то же время неизвестно, как именно Х-хромосома детерминирует опухолевую трансформацию трофобласта [9].

Учитывая исключительную редкость ТОПЛ, судить о ее морфологии можно, основываясь, как правило, лишь на немногочисленных сообщениях о случаях возникновения этой патологии в клинической практике [10]. Тем не менее известно о двух крупных исследованиях, проведенных учеными из Великобритании и Китая, результаты которых приблизили нас к пониманию ТОПЛ [11]. Основная проблема заключается в отсутствии большой выборки пациентов. Итак, ТОПЛ представляет собой злокачественную мономорфную опухоль, берущую начало из промежуточных клеток трофобласта с признаками синцитио- и цитотрофобласта [12]. Промежуточные клетки трофобласта обычно большие, полигональные, с круглым или плеоморфным гиперхроматическим ядром, с прозрачной, или амфофильной, или эозинофильной обильной цитоплазмой. Промежуточные клетки такого типа в норме располагаются в месте имплантации эмбриона, непосредственно способствуя процессу нидации, так как имеют склонность к местной инвазии, что, в свою очередь, и определяет агрессивное прорастание миометрия у ТОПЛ [4, 7, 13].

Методом иммуногистохимии (ИГХ) при ТОПЛ выявляется высокая экспрессия плацентарного лактогена, CD 146, а также ассоциированного с беременностью протеина-А [11]. Ассоциированный с беременностью протеин-А является маркером промежуточных клеток трофобласта и именно поэтому очень важен для дифференциальной диагностики ТОПЛ и эпителиоидной трофобластической опухоли [9, 12]. На ранних стадиях в сыворотке крови плацентарный лактоген может не определяться, зато достаточно хорошо обнаруживается методом ИГХ в биопсийном материале [3]. Таким образом, плацентарный лактоген является хорошим диагностическим маркером ранней ТОПЛ. β-Субъединица хорионического гонадотропина человека (β-ХГЧ), как и р63, обычно экспрессируется в минимальном количестве клеток [14]; отмечается незначительная экспрессия Ki-67, α-ингибина, CK 8/18 [5, 15].

Β-ХГЧ в крови нарастает медленно (средний уровень 132 мМЕ/мл), что также позволяет дифференцировать ТОПЛ от других форм ГТБ [8]. Высокий уровень β-ХГЧ и глубокая инфильтрация миометрия могут быть предикторами раннего метастазирования в легкие, печень, влагалище, кишечник, мозг, лимфатические узлы или даже через плаценту в плод [2, 7]. Но на ранних стадиях β-ХГЧ в крови может и не определяться. Кроме того, уровень сывороточного β-ХГЧ не совсем адекватно отражает опухолевую прогрессию и часто дает ложноотрицательные результаты [16]. Во...

Вереникина Е.В., Моисеенко Т.И., Меньшенина А.П., Непомнящая Е.М., Адамян М.Л., Мещерякова М.Ю.