Тройные комбинации в терапии бронхиальной астмы: кому и когда: клинический случай

Согласно клиническим рекомендациям, пациентам с бронхиальной астмой (БА), не достигшим контроля на терапии средними и высокими дозами ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) в комбинации с длительно действующими β2-адреноагонистами (ДДБА) и наличием одного и более обострений за последний год, рекомендуется назначение фиксированной тройной комбинации ИГКС/ДДБА/длительно действующее антихолинергическое средство (ДДАХ). В представленном клиническом случае обоснована эскалация базисной терапии у пациентов с тяжелой БА при неэффективности двойной комбинации (ИГКС/ДДБА), на фиксированную тройную комбинацию ИГКС/ДДБА/ДДАХ (мометазон/ индакатерол/гликопиррония бромид). Особенностью представленного клинического случая является наличие у пациента фиксированной бронхиальной обструкции и ожирения. Терапия фиксированной тройной комбинацией привела к улучшению состояния пациента, включая повышение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты приступов удушья и улучшение показателей спирометрии. Побочных эффектов не зарегистрировано. На основании изложенного сделаны выводы: фиксированная тройная комбинация мометазон/индакатерол/гликопиррония бромид высокоэффективна, безопасна для пациента, однократный ежедневный прием препарата улучшает приверженность к терапии.

Введение

Основной целью терапии бронхиальной астмы (БА) является достижение и поддержание контроля над симптомами БА в течение длительного времени, минимизация рисков будущих обострений БА, фиксированной обструкции и нежелательных побочных эффектов от проводимой терапии [1, 2]. Для базисной терапии БА рекомендуется использовать ступенчатый подход, а объем терапии на каждой ступени зависит от уровня контроля и наличия факторов риска обострений БА. Большинство пациентов с БА достигают контроля над заболеванием при совместном использовании ингаляционных кортикостероидов (ИГКС) и длительно действующих β2-агонистов (ДДБА). Вместе с тем, несмотря на высокую приверженность к базисной терапии, у части пациентов заболевание остается неадекватно контролируемым [3]. По данным исследования З.Р. Айсанова и соавт., у большинства больных тяжелой БА отмечены неудовлетворительный контроль заболевания с частыми обострениями, а также значительное число сопутствующих заболеваний [4].

Согласно современным российским клиническим рекомендациям, пациентам старше 18 лет с неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА, и наличием одного и более обострений за последний год, в качестве предпочтительной терапии рекомендуется рассмотреть возможность назначения фиксированной тройной комбинации ИГКС/ДДБА/длительно действующее антихолинергическое средство (ДДАХ). Назначение фиксированной тройной комбинации относится к шагу 5 терапии БА [1]. Одобрены следующие фиксированные тройные комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ: мометазон/ индакатерол/гликопиррония бромид в капсулах с порошком и устройством для ингаляций взрослым 80 мкг/150 мкг/50 мкг или 160 мкг/150 мкг/50 мкг по 1 ингаляции 1 раз в день на регулярной основе; беклометазон/формотерол/гликопиррония бромид в дозированном аэрозольном ингаляторе взрослым 100 мкг/6 мкг/10 мкг по 2 ингаляции 2 раза в день на регулярной основе; флутиказона фуроат/вилантерол/умеклидиния бромид в дозированном порошковом ингаляторе взрослым 92 мкг/22 мкг/

55 мкг или 184 мкг/22 мкг/55 мкг по 1 ингаляции 1 раз в день на регулярной основе [1]. Согласно данным проведенных исследований, назначение фиксированной тройной комбинации ИГКС/ДДБА/ДДАХ снижает частоту обострений, улучшает функцию легких и контроль БА [5, 6, 7]. Использование ИГКС, ДДБА и ДДАХ в виде отдельных ингаляторов, чаще всего разной конструкции, не только неудобно для пациентов, но также может отрицательно повлиять на приверженность к лечению, и, следовательно, на результаты лечения.

В актуальной версии клинических рекомендаций рассматривается также возможность добавления ДДАХ (тиотропия бромида в жидкостном ингаляторе Респимат) к средним или высоким дозам ИГКС в комбинации с ДДБА пациентам старше 6 лет с неконтролируемой БА, несмотря на терапию средними и высокими дозами ИГКС в комбинации с ДДБА (в качестве предпочтительной терапии) [1]. В соответствии с международными рекомендациями, возможность тройной терапии может быть рассмотрена в случае отсутствия контроля БА средними или высокими дозами ИГКС/ДДБА перед назначением биологической терапии или ГКС внутрь [2].

Целью представленного клинического наблюдения является демонстрация эскалации базисной терапии у пациента с тяжелой бронхиальной астмой при неэффективности двойной комбинации (ИГКС/ДДБА) на фиксированную тройную комбинацию (ИГКС/ДДБА/ДДАХ).

Клинический случай

Пациентка Ш., 66 лет. При поступлении предъявляла жалобы на постоянную одышку при ходьбе до 100 м, приступы удушья 1–2 раза в день, свистящее дыхание,

Болотова Е.В., Шульженко Л.В., Божко О.В.