Фарматека №19 (292) / 2014
Тромболитическая терапия при ишемическом инсульте: предикторы безопасности и эффективности
(1) НИИ цереброваскулярной патологии и инсульта ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (2) Кафедра фундаментальной и клинической неврологии и нейрохирургии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва; (3) Городская клиническая больница №31, Москва
Проведение системной тромболитической терапии с учетом клинико-патогенетических особенностей заболевания, локализации очага поражения, данных дополнительных методов исследования (в первую очередь нейровизуализации), выявления предикторов геморрагических осложнений будет способствовать более безопасному и эффективному применению данного метода лечения со стороны пациентов с ишемическим инсультом.
Во всем мире ишемический инсульт (ИИ) остается проблемой чрезвычайной медицинской и социальной значимости вследствие высоких показателей частоты его развития, смертности и инвалидизации. Современные технологии лечения ИИ включают применение высокоэффективных методов реперфузии вещества головного мозга в первые часы заболевания, направленных на восстановление кровотока в пораженном сосуде, что позволяет предотвращать развитие необратимого повреждения вещества головного мозга либо уменьшать его объем, т.е. минимизировать степень выраженности остаточного неврологического дефицита.
Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) с использованием рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) – наиболее эффективный и безопасный метод реперфузионной терапии при ИИ в первые 4,5 часа от начала развития заболевания [1, 2].
Проведение ТЛТ больным ИИ стало возможным благодаря внедрению компьютерной томографии (КТ) в клиническую практику, что позволило надежно диагностировать характер инсульта [3], хотя отдельные сообщения о введении пациентам таких фибринолитиков, как стрептокиназа и урокиназа, только на основании клинической картины ИИ отмечались и раньше [4, 5].
Первым тромболитиком, безопасность и эффективность которого изучались в рандомизированных контролируемых исследованиях при ИИ, была стрептокиназа. Исследования (MAST-I, MAST-E, AST), в которых для проведения тромболизиса использовался данный препарат, были остановлены досрочно по этическим соображениям – из-за высокой частоты развития симптомных геморрагических трансформаций (СГТ) [6–8].
Алтеплаза быстро выводится из циркулирующей плазмы, скорость этого процесса составляет 550–680 мл/мин [9]. Фармакокинетика алтеплазы изучена на здоровых добровольцах, а также на пациентах с инфарктом миокарда [10]. Данные исследования показывают, что препарат быстро выводится из плазмы, начальный период полувыведения составляет менее 5 минут (аналогично естественному тканевому активатору плазминогена). Доза алтеплазы, используемая в настоящее время для лечения ИИ, была подобрана в ходе двух открытых дозопоисковых исследований безопасности препарата [11, 12].
Исследование NINDS (National Institute of Neurological Disorders and Stroke) было первым многоцентровым рандомизированным плацебо-контролируемым, доказавшим безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA в первые три часа от начала развития заболевания [13]. В последующих рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях – ECASS I (European Cooperative Stroke Study) и ECASS II [14, 15] – оценивали безопасность и эффективность применения rt-PA в разных дозах (ECASS I – 1,1 мг/кг; ECASS II – 0,9 мг/кг) в период до 6 часов от начала развития инсульта. Результаты исследований ECASS I и ECASS II, касающиеся безопасности применения rt-PA, были сопоставимыми с таковыми, полученными в исследовании NINDS, однако в отношении эффективности не было выявлено достоверных различий между основной группой и группой плацебо. Две части исследования ATLANTIS (А и В) проведены с целью оценки безопасности и эффективности применения rt-PA в дозе 0,9 мг/кг в сроки до 5 часов от начала развития заболевания. При этом не было выявлено существенного положительного эффекта rt-PA по сравнению с плацебо [16].
В исследовании ECASS III [17] была продемонстрирована безопасность и эффективность системного тромболизиса в пределах 4,5 часа от начала развития симптоматики, что привело к пересмотру Европейских и Американских рекомендаций по лечению ИИ с увеличением продолжительности терапевтического окна при проведении системного тромболизиса до 4,5 часа [1, 2]. В Российской Федерации соответствующие изменения в инструкции к препарату алтеплаза были внесены 25.05.2011, согласно которым выполнение системной ТЛТ стало возможно в первые 4,5 часа от начала развития заболевания.
В исследовании IST III, наиболее крупном, проведенном при инсульте с использованием ТЛТ [18], оценивали безопасность и эффективность системной ТЛТ при помощи rt-PA при ИИ в первые 6 часов от начала развития заболевания. Результаты исследования также признаны нейтральными, поскольку не была достигнута первичная конечная точка – преобладание лиц с хорошим восстановлением нарушенных функций по Оксфордской шкале в группе больных, получавших ТЛТ. Таким образом, в настоящее время положительная доказательная база применения алтеплазы пациентами с ИИ представлена результатами двух крупных исследований – NINDS и ECASS III.
Возможные варианты клинического течения заболевания и исходов при проведении реперфузионной терапии: регресс неврологического дефицита при достижении реканализации и реперфузии, отсутствие каких-либо изменений (вследствие отсутствия реканализации и/или развития необратимого повреждения вещества мозга в очаге), а также клиническое ухудшение, связанное с развитием осложнений, прежде всего геморрагических, реоклюзии или реэмболии, или нарастанием отека головного мозга в случае незначи...
