Тромболизис: современные аспекты

Реперфузионная терапия при острым коронарном синдроме (ОКС), сопровождающемся стойкой элевацией сегмента ST на электрокардиограмме — ЭКГ (ОКСпST), достоверно улучшает выживаемость больных этой категории. В соответствии с Европейскими рекомендациями (версия 2012 г.) тромболитическая терапия (ТЛТ) показана в случае, если проведение чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) невозможно в течение 120 мин от момента первого контакта с медперсоналом (90 мин в первые 3 ч заболевания) [1]. Первым крупным проектом, показавшим снижение смертности на фоне фармакологической реперфузии стрептокиназой, было исследование ISIS-2 (Second International Study of Infarct Survival) [2]. Было обнаружено, что тромболизис, проведенный в первые 6 ч заболевания, спасает 30 жизней на каждые 1000 больных, которым вводилась стептокиназа, и 20 жизней в случае, если лечение начато между 7-м и 12-м часом. Число больных, которых надо было пролечить стрептокиназой в сочетании с ацетилсалициловой кислотой, чтобы сохранить 1 жизнь (в англоязычной литературе используется аббревиатура NNT от словосочетания number needed to treat), равно 42.

Наблюдение за этими больными показало, что преимущества в выживаемости у тех, кому был проведен тромболизис, сохраняются еще как минимум 10 лет [3]. К этому моменту были созданы новые тромболитические препараты, опробована и внедрена стратегия первичного ЧКВ с использованием рентгенохирургической техники, изучена целесообразность «облегченного» ЧКВ и сформулирована концепция фармакоинвазивной стратегии лечения.

В истории фармакологической реперфузии у нашей страны имеется весьма существенный приоритет. Первый в мире внутрикоронарный тромболизис проведен именно у нас [4]. Однако повсеместно применение реперфузионного лечения стало использоваться существенно позже, после принятия сосудистой программы, в результате которой впервые за несколько десятилетий была проведена масштабная реорганизация кардиологической службы. Создание сосудистых центров, в которых концентрируются больные с ОКС, имеется возможность круглосуточного выполнения ЧКВ, а в отсутствие ангиографии, проведения тромболизиса с последующей доставкой в региональный центр, имеющий в составе рентгенохирургическое отделение, впервые привело к тому, что частота реперфузионного лечения выросла, и оно стало доступно для большинства жителей страны. В то же время до сих пор число больных, лишенных этого лечения, остается значительным. Надо также иметь в виду, что и в странах с высокоразвитой кардиологической инфраструктурой достижение контрольных временных параметров может иметь значительные сложности. Так, по данным Национального регистра инфарктов миокарда — ИМ (проведенного в США более 10 лет назад), только 15% больных укладывались во временной интервал 120 мин до открытия артерии при ЧКВ [5]. Однако ориентация на более раннее лечение может в дополнение к реперфузии теоретически дать еще одно дополнительное преимущество, связанное с тем, что значительное количество смертей происходит в самые первые минуты развития ОКС, еще до встречи с медицинским персоналом. Восстановление же ритма с помощью дефибрилляции, проведенной в течение 1—2 мин после начала (что возможно только после встречи с медперсоналом), в случае ее успешности, может быть дополнительным основанием для реваскуляризации.

Цель обзора — обсуждение современного места фармакологического реперфузионного лечения с позиций действующих рекомендаций.

Современные тромболитические препараты. Несмотря на значительное число лекарственных средств, обладающих тромболитическими свойствами, для применения при ОКСпST в международных рекомендациях закрепилось лишь 4 из них — стрептокиназа, алтеплаза, ретеплаза и тенектеплаза. Считается, что фибринспецифические препараты имеют некоторые преимущества перед стрептокиназой. В нашей стране в Национальных рекомендациях указана рекомбинантная проурокиназа отечественной разработки и не указана незарегистрированная ретеплаза. Кроме того, в России есть еще несколько лекарств, в инструкциях которых в качестве показания упомянут тромболизис при ИМ. Однако в открытой печати отсутствуют серьезные доказательства их эффективности и безопасности, в связи с чем в повседневной практике (за пределами научных протоколов) их применять не следует. Так, нельзя считать серьезным исследование, якобы показавшее эффективность отечественной стафилокиназы в сопоставлении с рекомбинантным тканевым активатором плазминогена, проведенное с участием 54 больных ИМ (41 — тромболизис стафилокиназой и 13 — алтеплазой). Между тем выводы исследования описывают сопоставимость лекарств по частоте реперфузии, геморрагическим осложнениям, что не выдерживает никакой критики [6].

Тенектеплаза среди тромболитиков, включенных в Российские национальные рекомендации «Диагностика и лечение больных острым ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ» (доступна на сайте Общества специалистов по неотложной кардиологии http://www.acutecardio.ru/article/23/diagnostika-i-lechenie-bolnyih-ostryim-infarktom-m), ...

Затейщиков Д.А.