Терапия №7 / 2021
Тромботические осложнения у пациентов с циррозом печени: современное состояние проблемы
1) ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, г. Москва;
2) ЧУ ОО ВО «Медицинский университет «Реавиз», г. Самара;
3) ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России
Аннотация. В обзоре представлены актуальные сведения об эпидемиологии, факторах риска и лечении тромботических осложнений у пациентов с циррозом печени (ЦП). Приводится информация о том, что ЦП существенно повышает риск возникновения различных тромботических осложнений и кардиомиопатии, ассоциирующейся с развитием фибрилляции предсердий (ФП). В то же время тромбозы висцеральных вен (воротной, селезеночной и верхней брыжеечной) служат причиной декомпенсации ЦП. Наряду с этим в статье анализируются данные о применении антикоагулянтной терапии при ФП и ЦП, на основании которых делается вывод о повышении общей летальности соответствующих пациентов по сравнению с теми, кто такую терапию не получает. Всё это значительно увеличивает трудности в подборе лечения больным с данной коморбидной патологией. С другой стороны, антикоагулянтные препараты у больных с тромбозами внутренних органов на фоне изолированного ЦП должны применяться не менее 6 мес, а при рецидивах пожизненно. При этом выбор антикоагулянтной терапии у пациентов с ЦП не всегда однозначен, что требует дальнейших исследований для оптимизации такой терапии на разных стадиях развития патологического процесса.
Прогрессирующее течение цирроза печени (ЦП) сопровождается изменением как прокоагулянтных, так и антикоагулянтных факторов, поскольку степень нарушений свертывающей и противосвертывающей систем крови возрастает с увеличением класса ЦП. В настоящее время существуют весомые доказательства того, что это заболевание увеличивает вероятность возникновения как спонтанных кровотечений, так и тромботических осложнений, причем риск данных состояний увеличивается по мере нарастания тяжести ЦП.
Тромботические осложнения в значительной мере увеличивают смертность пациентов с ЦП, нередко выступая причиной декомпенсации заболевания [1]. Между тем в отечественных клинических рекомендациях терапия пациентов с ЦП, имеющих тромботические осложнения, практически не рассматривается. Достаточно поверхностно упоминается терапевтический подход к тромбозу воротной вены (ТВВ), который по праву можно отнести к одному из самых частых осложнений ЦП [2]. Еще одной важной проблемой является коморбидность ЦП и фибрилляции предсердий (ФП). Приводятся данные, что ФП значительно чаще встречается у больных с ЦП, и подобная коморбидная патология может инициировать формирование кардиомиопатии [3]. Настораживают приводимые в литературе сведения, что сочетание ЦП и ФП повышает вероятность смерти у пациентов с ФП практически в 1,5 раза (отношение шансов (ОШ) 1,44; 95% доверительный интервал (ДИ): 1,36–1,53) [4]. В то же время применение антикоагулянтной терапии у пациентов с ФП и ЦП еще в большей степени повышает общую летальность таких пациентов по сравнению с теми, кто такую терапию не получает. Это создает дополнительные трудности в лечении больных этой группы [5].
Цель настоящего обзора – представить на современном уровне сведения об эпидемиологии, факторах риска и лечении тромботических осложнений у пациентов с ЦП.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ТРОМБОТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
Риск венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у пациентов с ЦП в 2,06 раз выше (95% ДИ: 1,79–2,38) по сравнению с пациентами без цирроза [6]. По результатам разных исследований, частота возникновения ВТЭ у пациентов с ЦП варьирует от 0,5 до 8,1% [7, 8]. Риск развития ТВВ у лиц с компенсированным ЦП составляет 1%, тогда как у кандидатов на трансплантацию печени он достигает 8–25% в год [1, 9]. При ЦП в значительной мере увеличивается вероятность тромбоза верхней брыжеечной и селезеночной вены. При этом в процентном соотношении тромбоз органных вен распределяется следующим образом: ТВВ – 48%, тромбоз селезеночной вены – 42%, тромбоз верхней брыжеечной вены – 21% [10].
На фоне ЦП увеличивается риск возникновения тромбоэмболии легочной артерии (относительный риск (ОР) 1,41; 95% ДИ: 1,2–1,65) и тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ОР 2,02; 95% ДИ: 1,78–2,31) [...
