Трудно поддающийся лечению псориатический артрит у молодого пациента с метаболическим синдромом

Аннотация. Псориатический артрит (ПсА) привлекает внимание исследователей и практикующих специалистов по многим причинам, в том числе из-за таких связанных с ним проблем, как высокая коморбидность и случаи недостижения целей лечения, несмотря на адекватно подобранную терапию. В статье представлен клинический пример трудно поддающегося лечению ПсА у молодого пациента с признаками метаболического синдрома (МС). В настоящее время он находится на терапии уже шестым по счету генно-инженерным биологическим препаратом (первый был назначен в 2013 г.), при этом на протяжении долгого периода не может достичь удовлетворительного контроля над массой тела. Можно предположить, что ожирение и МС вносят существенный вклад в невозможность достижения стойкой ремиссии ПсА. Вероятно, внедрение в практику критериев трудно поддающегося лечению ПсА в сочетании с применением междисциплинарного подхода к ведению подобных больных позволит повысить эффективность схем лечения, улучшить прогноз и качество жизни пациентов с этим заболеванием.

ВВЕДЕНИЕ

Псориаз – хроническое заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением генетических факторов, которое характеризуется ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между провоспалительными и противовоспалительными цитокинами и часто сопровождается патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата. По официальным данным, распространенность псориаза в мире составляет в среднем 1–2%. Среди пациентов, страдающих этой патологией, псориатический артрит (ПсА) встречается в 19,7% случаев [1].

Несмотря на то что ПсА – относительно редкое заболевание, он является медицинской проблемой, актуальной не только для ревматологов, дерматологов и терапевтов, но и ученых во всем мире. Подтверждением этому служит тот факт, что в 2014 г. псориаз был признан серьезным неинфекционным заболеванием, а позже появился особый ресурс Global Psoriasis Atlas, предназначенный для проведения научных исследований и улучшения качества и доступности медицинской помощи соответствующим пациентам [2]. По уточненным сведениям, около 64% больных псориазом не наблюдаются у врачей, а распространенность ПсА среди лиц, страдающих псориа­зом, достигает 30–41%, причем до 70% пациентов с ПсА могут иметь аксиальное поражение [2, 3].

Помимо недостаточной выявляемости ПсА, существует и другая нерешенная проблема – высокая коморбидность в данной группе больных, негативно сказывающаяся на прогнозе заболевания и снижающая продолжительность жизни пациентов, особенно в отсутствие эффективной терапии [4]. Наиболее часто ПсА сопутствуют такие заболевания, как сахарный диабет 2-го типа, артериальная гипертензия, ожирение, метаболический синдром (МС), дислипидемия, фибромиалгия, депрессия и тревожность [1].

Эти данные были учтены в предложенных недавно критериях трудно поддающегося лечению ПсА [5]. К числу таких критериев относятся следующие.

1. Лечение в соответствии с рекомендациями EULAR (European Alliance of Associations for Rheumatology) и/или GRAPPA (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) и неэффективность применения ≥ 2 биологических/таргетных синтетических болезнь модифицирующих антиревматических препаратов с разными механизмами действия.

2. Признаки активного или прогрессирующего заболевания: признаки (включая данные визуализирующих методов исследования) и/или симптомы, указывающие на активное течение ПсА в ≥ 1 области заболевания (периферический артрит, энтезит, дактилит, аксиальная патология, поражение кожи, ногтей, увеит, воспалительные заболевания кишечника), а также наличие ≥ 1 из следующего:

• по крайней мере умеренная активность заболевания согласно запланированным комбинированным показателям, например, индекс активности ПсА DAPSA (Disease Activity in Psoriatic Arthritis) > 14 или недостижение критериев минимальной активности болезни MDA (Minimal Disease Activity);
• быстрое рентгенологическое прогрессирование (с признаками активного заболевания или без них);
• хорошо контролируемое заболевание в соответствии с указанными стандартами, но при сохранении симптомов ПсА, приводящих к снижению качества жизни.

3. Лечение признаков и/или симптомов воспринимается ревматологом и/или пациентом как проблемное.

Кроме того, должен присутствовать хотя бы один пункт (A–D) из следующих [5].

A. Наличие сопутствующих факторов, поддерживающих воспалительный процесс: ожирения, МС, жировой болезни печени, сердечно-сосудистых заболеваний, курения.

B. Наличие сопутствующих заболеваний, усиливающих боль и нетрудоспособность: фибромиалгии, депрессии, тревожности, остеоартрита.

С. Наличие перекрестных диагнозов.

D. Отсутствие соответствующих сопутствующих заболеваний или перекрестных диагнозов, подозрение на внутреннюю резистентность к лечению.

Ниже п...

А.С. Денисенко, М.З. Гасанов, В.С. Чулков, К.И. Абдиева, О.В. Азовцева