Трудности диагностики и лечения рецидива аГУС в условиях современного стационара

Введение. Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – хроническое системное заболевание генетической природы,
в основе которого лежит неконтролируемая активация альтернативного пути комплемента, ведущая к генерализованному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия – ТМА). Типичная триада симптомов аГУС – тромбоцитопения потребления, неиммунная гемолитическая анемия, острое поврежде-
ние почек. Преимущественное поражение почек обусловлено, вероятно, повышенной чувствительностью фенистрированного гломерулярного эндотелия к такому повреждению. На данный момент диагноз аГУС относится к числу диагнозов исключений и не имеет специфичных патогномоничных признаков. Он устанавливается на основе клинической картины заболевания после исключения других форм ТМА, как первичных, так и вторичных.
Цель: продемонстрировать трудности диагностики и лечения аГУС на клиническом примере.
Клинический случай. У пациентки И. 27 лет с 2016 г. регистрировалась протеинурия до 1 г/сут. с «пустым» мочевым осадком, эпизоды повышения артериального давления, что трактовалось как хронический гломерулонефрит. Симптомы, характерные для аГУС: анемия, снижение уровня тромбоцитов и острое почечное повреждение трансплантата развились у пациентки в раннем послеоперационном периоде. Однако неспецифичные симптомы были расценены как последствие кровопотери значимого объема во время операции и отсроченная функция трансплантата. Обсуждение диагноза ТМА стало возможным в первую очередь благодаря результатам морфологического исследования ткани трансплантата и было затруднено на фоне развития послеоперационных осложнений и текущего септического состояния.
Заключение. Крайне важна информированность врачей о заболевании и возможностях его диагностики, т.к. своевременно подтвержденный диагноз аГУС и начатая таргетная терапия позволяют значительно улучшить или полностью восстановить функцию пораженных органов.

Введение

Атипичный гемолитико-уремический синдром (аГУС) – хроническое системное заболевание, основу которого составляет изъян активации системы комплемента, ведущий к массивному тромбообразованию в сосудах микроциркуляторного русла (комплемент-опосредованная тромботическая микроангиопатия – ТМА) [1–3]. Предполагается, что имеющиеся мутации генов, кодирующих регуляторные белки, приводят к нарушению защиты эндотелиальных клеток от активации комплемента. В результате на поверхности эгдотелия образуется большое количество МАК (мембраноатакующий комплекс), повреждающих эндотелий и приводящих к повышенному тромбообразованию. Отсюда и следует классическая триада аГУС – тромбоцитопения потребления, неиммунная гемолитическая анемия и как слетствие – острое повреждение почек [2]. Генерализованный характер ТМА при аГУС обусловливает развитие экстраренальных признаков болезни, связанных с поражением микроциркуляторного русла различных органов и систем, в т.ч. головного мозга, сердца, легких, желудочнокишечного тракта. Внепочечные проявления заболевания наблюдаются у 20% пациентов, из которых почти две трети имеют более одного экстраренального признака [1, 3].

Заболевание имеет в своей основе генетическую природу, однако в настоящее время установлено, что генетические аномалии комплемента являются не причиной, а фактором, предрасполагающим к развитию ТМА. Для реализации этой предрасположенности требуются дополнительные факторы. Наиболее распространенными из них являются инфекции, аутоиммунные заболевания, злокачественные новообразования, беременность и роды, трансплантация костного мозга и сóлидных органов, некоторые лекарственные препараты. Почти у половины больных аГУС триггерные факторы идентифицировать не удается [1–3, 6].

Ниже приводится клинический случай развития клиниколабораторных проявлений ТМА после перенесенной аллогенной трансплантации трупной почки.

Клинический случай

Пациентка И. 27 лет, амбулаторная карта № 126734. С 2016 г. регистрировались протеинурия до 1 г/сут. с «пустым» мочевым осадком, эпизоды повышения артериального давления. Трактовалась как хронический гломерулонефрит. От выполнения нефробиопсии пациентка категорически отказалась, патогенетическую терапию не получала. Функция почек прогрессивно снижалась, появилась и постепенно нарастала анемия. Обращало на себя внимание злокачественное течение артекриальной гипертензии (АГ), резистентной к многокомпонентной антигипертензивной терапии. На протяжении всего периода наблюдения уровень тромбоцитов оставался в пределах референтных значений, анемия расценивалась как проявление хронической болезни почек. В январе 2022 г. в связи с критически высокой азотемией, развитием анасарки экстренно начата заместительная почечная терапия методом гемодиализа.

В ходе наблюдения в диализном центре достигнуты целевые уровни гемоглобина, уровень тромбоцитов сохранялся в пределах референтных значений, сохранялся злокачественный характер АГ на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, адекватного объема ультрафильтрации.

Операция аллотрансплантации почки от посмертного иммуносовместимого донора выполнена 26.07.2022. Периоперационная кровопотеря оценивалась в 700 мл. Функция трансплантата отсроченная. Ранний послеоперационный период осложнился развитием рефлюкс-пиелонефрита трансплантата, ассоциированного с ростом Pseudomonas aeroginosae, а также формированием гематомы ложа трансплантата. Лабораторно отмечалась анемия тяжелой степени – гемоглобин 59 г/л, гематокрит 19%, тромбоцитопения до 108×109/л, лейкоцитоз 31×109/л, С-реактивный белок (СРБ) 71 мг/л, прокальцитонин (ПКТ) 14 нг/мл, азотемия по креатинину 433 мкмоль/л, по мочевине 42 ммоль/л. Удален стент мочеточника трансплантата, начата антибактериальная терапия согласно чувствительности. С целью снижения иммуносупрессии уменьшена доза мофетила микофенолата до 1 г/сут., снижена концентрация такролимуса в сыворотке до минимально допустимой – 6 нг/мл, постепенно снижена доза глюкокортикостероидов (преднизолон) до 5 мг/сут.

На фоне проводимой ...

Попов С.В., Есаян А.М., Гусейнов Р.Г., Перепелица В.В., Воробьева О.А., Садовникова А.В.