Трудности диагностики и лечения рецидивирующей тромбоэмболии легочной артерии при коморбидной патологии: случай из практики

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) представляет собой актуальную проблему для клиницистов ввиду широкой распространенности (100 на 100 000 населения) и высокой летальности. Особенно трудна диагностика и лечение больных ТЭЛА в сочетании с острым инфарктом миокарда (ОИМ). В статье представлен случай с 69-летним мужчиной, которого экстренно доставили из районной больницы после проведенного тромболизиса пуролазой в сосудистый центр областной клинической больницы с диагнозом «ИБС: острый верхушечно-боковой Q-инфаркт миокарда, KillipI; фибрилляция предсердий». Пациент предъявлял жалобы на боли за грудиной, одышку и слабость, ИБС ранее не страдал, в анамнезе имел артериальную гипертензию и ХОБЛ, злоупотреблял алкоголем в течение последних 5 лет в дозах не менее 400 мл крепких спиртных напитков 4–5 раз в неделю. Диагноз инфаркта миокарда был подтвержден при проведении коронароангиографии. Наряду с этим была выявлена рецидивирующая ТЭЛА на фоне цирроза печении холангиоцеллюлярной карциномы печени, что и привело к смерти больного. Настоящее клиническое наблюдение подтверждает высокий риск ТЭЛА при коморбидной патологии. При этом требуется уточнение методов антитромботической терапии с учетом риска повторных тромботических и геморрагических осложнений.

Диагностика тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) является достаточно трудной задачей для врачей в связи с тем, что в клинической картине преобладают либо бессимптомные, либо «маскированные» ее формы. Клиническая картина заболевания часто ассоциируется с ишемической болезнью сердца, в частности с острым коронарным синдромом (ОКС). Специфические методы диагностики, такие как ангио­пульмонография, сцинтиграфия, перфузионно-вентиляционные исследования с изотопами и другие, не всегда осуществимы в рутинной медицинской практике.

Особые трудности вызывает диагностика ТЭЛА на фоне острого инфаркта миокарда (ОИМ). Своевременная диагностика этого осложнения на фоне ОИМ остается актуальной проблемой в неотложной кардиологии, решение которой может способствовать снижению летальности при ОИМ. При этом существует мнение, что ОИМ часто рецидивирует на фоне повторных окклюзий легочной артерии [1]. Вероятно, в этой ситуации сложно решить вопрос о последовательности событий. Гемодинамические эффекты, развивающиеся при ТЭЛА, включают компрессию левого желудочка (ЛЖ), сдавление правой коронарной артерии (ПКА), что, в свою очередь, может провоцировать развитие коронарогенной ишемии и инфаркта миокарда.

Сложность дифференциальной диагностики ТЭЛА и ОИМ, а также их сочетаний на фоне фибрилляции предсердий, отсутствие четких специфических клинических проявлений сопутствующей патологии, значительная вариабельность клинической картины, складывающейся из различных сочетаний симптомов, побудили нас поделиться следующим клиническим наблюдением.

ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ

Больной Е., 69 лет, 3 апреля 2018 г. в 04:30 впервые почувствовал интенсивные давящие боли за грудиной при минимальной физической нагрузке, на короткое время купируемые спреем изосорбида динитрата, а также одышку и резкую слабость. В 10:30 был доставлен бригадой скорой помощи в районную больницу. После срочного проведения ЭКГ у больного выявили фибрилляцию предсердий брадисистолической формы, нарушение процессов реполяризации (STV2 ниже 0,6 мм, STI,AVL ниже 0,6 мм), признаки гипертрофии правого желудочка (рис. 1). Изменения на ЭКГ в сочетании с клиникой врачи расценили как острый верхушечно-боковой инфаркт миокарда. В соответствии с Европейскими клиническими рекомендациями [2] проводилось лечение дезагрегантами, гепарином. Также был выполнен тромболизис пуролазой. Однако состояние больного не улучшилось: сохранялись выраженная одышка и боли за грудиной, несмотря на введение морфина. Для «спасительного» чрескожного коронарного вмешательства пациент был отправлен в сосудистый центр областной клинической больницы (ОКБ).

При поступлении в приемное отделение ОКБ 03.04.2018 в 21:10 состояние больного оставалось тяжелым: неприятные ощущения в области сердца, выраженная

А.Ю. Григорьева, Н.В Аминева, А.В. Асоскова