Клиническая Нефрология №2 / 2012

"Трудный" нефрологический больной сегодня

1 января 2012

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва

Обсуждаются современные аспекты ведения “трудных” нефрологических больных.

Проблема “трудного” пациента в настоящее время, когда клиницист располагает значительно большим по сравнению с тем, что было еще 2-3 десятилетия назад, арсеналом диа­гностических и лечебных методов, остается весьма актуальной. Если в недавнем прошлом врач-нефролог мог ориентироваться главным образом лишь на результаты исследования мочи, то сегодня в его распоряжении имеются способы тонкого молекулярно-генетического и иммуноморфологического анализа ткани почки, полученной при биопсии, ультразвуковое исследование, магнитно-резонансная и мультиспиральная компьютерная томография. Тем не менее хронические болезни почек по-прежнему нередко обнаруживают уже на этапе тер­минальной почечной недостаточности, и подобным больным требуется заместительная почечная терапия.

“Трудность” нефрологического пациента состоит также и в том, что число новых нозологических форм постоянно увеличивается - во многом из-за постоянно возрастающего количества провоцирующих факторов. Сегодня реальной является ВИЧ-ассоциированная нефропатия, развивающаяся главным образом среди афроамериканцев при носительстве соответствующих генов, в частности гена MYH9, считающе­гося также детерминантой развития первичного фокально­сегментарного гломерулосклероза. ВИЧ-ассоциированная нефропатия, проявляющаяся “большой” протеинурией, как правило, не сопровождающейся развитием нефротического синдрома, и ухудшением функции почек, зачастую достига­ющим терминальной стадии, но обратимым при своевремен­ном начале антиретровирусной терапии. Внедрение новых рентген-контрастных агентов позволило уменьшить частоту типичной рентген-контрастной нефропатии, но, как оказалось, породило новые почечные осложнения. Так, использующиеся при магнитно-резонансной томографии контрастные агенты, содержащие гадолиний, могут приводить к развитию т. н. нефрогенного системного фиброза с тяжелым поражением кожи и почек. Пока данное осложнение остается казуистическим, тем не менее оно вполне реально и еще раз заставляет конт­ролировать именно нефрологические аспекты безопасности любых вмешательств.

Позднюю диагностику хронических заболеваний почек по традиции объясняют относительной скудностью симптомов и/или малой их специфичностью. Даже при необратимом ухудшении функции почек самочувствие и даже работоспо­собность пациентов могут длительно оставаться относительно сохранными: гиперкреатининемию выявляют случайно, обследуя пациента по поводу жалоб на головные боли (вероятный признак артериальной гипертонии), отсутствие аппетита и тошноту (проявления уремической интоксикации). “Острой” ситуацией и поводом для первой в жизни больного госпитали­зации могут стать выраженная сердечная недостаточность или нарушение сознания, достигающее степени комы, - хорошо известные осложнения терминальной почечной недостаточности. Действительно ли хроническую болезнь почек не распознают вплоть до необратимого ухудшения почечной функции, потому что убедительные признаки ее отсутство­вали (“тихая уремия”) или же все-таки в связи с тем, что их целенаправленно не искали?

Утверждение о том, что диагностика хронических нефропатий возможна лишь в условиях специализированных медицинских учреждений, очевидно, является ошибочным. Аутосомно- доминантная поликистозная болезнь почек, заболевание генетически детерминированное и поэтому считающееся крайне редким, в настоящее время занимает одно из ведущих мест в структуре причин, обусловливающих начало замести­тельной почечной терапии. Выявить его возможно, уточнив детали семейного анамнеза, а также правильно истолковав происхождение кист почек и печени, найденных при ультра­звуковом исследовании брюшной полости, которое выполня­ют по разным причинам очень часто. В отличие от большин ства наследственных заболеваний, аутосомно-доминантная поликистозная болезнь почек не требует дорогостоящих и в связи с этим малодоступных методов лечения; существенного улучшения прогноза этих пациентов удается добиться обычно лишь оптимизацией антигипертензивной терапии (ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина II) и четким мониторированием величин протеинурии и креатининемии, а также рациональным лечением инфекций мочевых путей.

Своевременная диагностика хронических болезней почек, как и других заболеваний, основана на выделении этиологии и фак­торов риска; именно поэтому Е.М. Тареев призывал “...сокра­щать до минимума. число больных «анонимных», «безрод­ных», «идиопатических»”. Наряду с известными со времен Р. Брайта “влажным холодом” и алкоголем среди этиологичес­ких факторов, имеющих значение в нефрологии, по-прежнему велика роль инфекций. Следует иметь в виду возможность развития острого постстрептококкового гломерулонефрита, как и прежде иногда принимающего характер эпидемии. Так, в конце 1990-х гг. в одном из штатов Бразилии был зарегистри­рован рост числа случаев острого гломерулонефрита (заболел практически каждый 100-й житель штата), индуцированного одним из штаммов Streptococcus zooepidemicus, источником которого стал сыр, приготовленный из непаст...

Н.А. Мухин
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.