Тубулоинстерстициальные нефриты

Аннотация. Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) – хроническое заболевание почек, развивающееся в ответ на длительное воздействие экзо- и/или эндогенных факторов и проявляющееся воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с формированием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек. В клинической практике ТИН встречается часто в качестве приобретенных форм, преимущественно по причине лекарственного воздействия или инфекционного воспаления ткани почки (пиелонефрит). В статье представлены вопросы, касающиеся этиологии, патогенеза, клиники и диагностики ХТИН. Приведены подходы к лечению больных с ХТИН с учетом индивидуальных этиопатогенетических особенностей. Статья представляет собой краткий конспект по проблеме ХТИН в помощь врачу-терапевту первичного звена.

ВВЕДЕНИЕ

Тубулоинтерстициальные нефриты (ТИН) входят в группу тубулоинтерстициальных болезней почек (ТИБ), которая представляет собой врожденные или приобретенные болезни почек, проявляющиеся поражением тубулоинтерстиция и характеризующиеся острым или хроническим течением.

Выделяют острую и хроническую формы ТИН – ОТИН и ХТИН.

ХТИН – хроническое заболевание почек, которое развивается в ответ на длительное воздействие экзогенных и/или эндогенных факторов и проявляется воспалительными изменениями тубулоинтерстициальной ткани с формированием интерстициального фиброза и тубулярной атрофии с частым развитием хронической болезни почек (ХБП) [1].

В клинической практике ТИН встречаются часто в качестве приобретенных форм, преимущественно по причине лекарственного воздействия или инфекционного воспаления ткани почки (пиелонефрит). При выполнении пункционной нефробиопсии ХТИН выявляется в 1,8–2,5% случаев. Однако, по данным клинических исследований, удельный вес ХТИН несколько выше и составляет от 4 до 12%, а в случае необъяснимых заболеваний почек его частота достигает 27% [2].

ЭТИОЛОГИЯ

Выделяют наследственные формы ТИБ (например, аутосомно-доминантная тубулоинтерстициальная болезнь почек), которые регистрируются крайне редко, и приобретенные формы.

Причины развития ОТИН и ХТИН схожи, и нередко хронические формы представляют собой трансформацию рецидивирующих острых форм. ХТИН развиваются в ответ на воздействие лекарств, солей тяжелых металлов и ряда других химических веществ, радиации, а также при опухолях крови и внутренних органов, нарушениях обмена веществ (подагра, сахарный диабет, гипер­урикемия и т.д.), наследственных (болезнь Фабри и др.) и инфекционных болезнях (бактериальных, вирусных, грибковых) [3, 4].

К причинам развития приобретенных форм ТИН относятся:

• лекарства;
• инфекции (бактерии, грибы, вирусы, паразиты);
• аутоиммунные болезни (саркоидоз, IgG4-ассоциированные болезни, синдром Шегрена, синдром тубулоинтерстициального нефрита-увеита, системная красная волчанка, системные васкулиты, болезнь Крона, артропатии, в том числе ревматоидный артрит и подагра);
• метаболические нарушения (острая и хроническая уратная нефропатия, оксалатная нефропатия, болезни накопления, нефрокальциноз);
• системные заболевания (холестериновая атероэмболия, парапротеинемии, лимфопролиферативные заболевания, тромботические микроангиопатии, комплементопатии);
• опухолевые заболевания (злокачественные, реже доброкачественные опухоли);
• поствакцинальные реакции;
• посттрансплантационные реакции;
• другие факторы (заболевания печени, хронический панкреатит, гемолитические анемии, заболевания, проявляющиеся миоглобинурией, следствие приема некоторых биологически активных добавок, в частности аристолохиевая нефропатия).

Перечень препаратов, в отношении которых описаны нефротоксические эффекты, представлен в таблице 1 [1].

ПАТОГЕНЕЗ

К факторам, способствующим развитию поражения почек при воздействии причинного агента, относятся пожилой возраст, наличие лекарственной аллергии, гиповолемия и др. (табл. 2) [5].

Разнообразие причин ХТИН формирует широту патогенетических механизмов повреждения почки. Выделяют как прямое тубулотоксическое действие повреждающего агента (аминогликозидов, токсинов, инфекций), так и опосредованное, реализующееся через иммунные или иные механизмы (при системной красной волчанке, паранеопластическом синдроме, болезни Фабри, приеме анальгетиков и др.) или путем воздействия цитокинов, обладающих провоспалительными, профибротическими, цитотоксическими эффектами (при гиперурикемии, применении некоторых лекарств) [6].

В патогенезе ХТИН выделяют несколько этапов: интраренальная вазоконстрикция; блокада микроциркуляции за счет отека интерстициальной ткани и/или развития тромботической микроангиопатии (ТМА); прямая тубулотоксичность с некрозом и атрофией канальцевого аппарата; воспаление интерстициальной ткани, в том числе за счет реакций гиперчувствительности замедленного типа и др.

Предполагаются следующие механизмы развития ТИН в ответ на лекарственное воздействие [7]:

• компонент лекарственного средства (гаптен) связывается с базальной мембраной канальцев, и они вместе инициируют иммунный ответ;
• антиген лекарственного происхождения (часто продукт конъюгации лекарственного средства или его метаболит, связанный с белком хозяина), находящийся в кровотоке, будучи структурно подобен компоненту базальной мембраны канальцев (молекулярный имитатор), запускает иммунный ответ, который нацелен на мембрану (эндогенный антиген);
• антиген лекарственного происхождения, попавший в интерстициальное пространство, вызывает иммунны...

М.М. Батюшин, Д.И. Закусилов, О.Н. Сигитова