Тяжелая бронхиальная астма: механизм развития, методы диагностики и основные подходы к терапии

В настоящее время прослеживается тенденция к росту распространенности аллергических заболеваний, в число которых входит бронхиальная астма (БА). Большинство случаев БА у детей имеют легкое течение, симптомы хорошо контролируются на своевременно подобранной базисной терапии. Несмотря на это, по некоторым оценкам, от 2 до 10% детей имеют персистирующее течение тяжелой бронхиальной астмы (ТБА) и подвержены риску опасных для жизни обострений (в том числе астматического статуса), а также ухудшения качества жизни из-за прогрессирующего ремоделирования дыхательных путей и снижения вентиляционной функции легких. Это в последующем может приводить к ранней инвалидизации и социально-экономическим трудностям как для самих детей (пропуск занятий, сужение круга выбора профессий в будущем), так и для людей, осуществляющих уход за ними. Глобальная проблема ТБА в мире связана с риском летальных исходов в результате осложнений при ее течении в раннем возрасте. Именно поэтому своевременная диагностика и эффективное лечение ТБА является одной из наиболее актуальных задач здравоохранения.

Для цитирования: Бережанский П.В., Хургаева А.Э., Малахов А.Б., Гутырчик Т.А., Колосова Н.Г., Деева Е.В. Тяжелая бронхиальная астма: механизм развития, методы диагностики и основные подходы к терапии. Фарматека. 2025;32(1 прил. 1):14-25. DOI: https://dx.doi.org/10.18565/pharmateca.2025.1-s1.14-25

Вклад авторов: Бережанский П.В. – концепция статьи и дизайна исследования, редактирование статьи. Хургаева А.Э. – сбор материала и написание статьи. Малахов А.Б. – дизайн исследования, редактирование текста статьи. Гутырчик Т.А. – написание текста статьи, анализ полученных данных. Колосова Н.Г. – редактирование текста статьи, анализ литературы. Деева Е.В.– дизайн исследования и анализ полученных данных. 
Все авторы внесли значимый вклад в написание статьи, прочли и одобрили финальную версию статьи перед публикацией.
Конфликт интересов: Авторы декларируют об отсутствии явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Финансирование: Работа выполнена без спонсорской поддержки.

Введение

Бронхиальная астма (БА) представляет собой мультифакториальное хроническое заболевание бронхолегочной системы, для которого характерны различные по длительности, интенсивности и частоте респираторные симптомы: одышка (затрудненное дыхание), кашель, заложенность в груди, свистящие хрипы, сопровождающиеся гиперреактивностью и обратимой обструкцией дыхательных путей [1].

По данным мировой статистики, около 358 млн человек страдает БА [2]. В России на долю БА среди взрослого населения приходится около 6,9%, а среди детей и подростков распространенность колеблется от 0,66 до 9,5% [3]. Однако согласно крупному международному многоцентровому исследованию, рекомендованному ВОЗ – ISAAC (International study of asthma and allergies in childhood), включающему в себя данные более миллиона детей из 105 стран мира, прослеживаются значительные расхождения между данными о распространенности симптомов БА в мире и показателями официальной статистики: от 5,1 до 15,8% у детей 7 лет и подростков [4]. Согласно статистическим данным исследования ISAAC в Российской Федерации, впервые инициированного и проведенного профессором Е.Г. Кондюриной в Новосибирске, астмаподобные симптомы регистрировались у 8,2–10,8% детей в возрасте 7–8 лет и у 9,8–10,7% – в возрасте 13–14 лет, при этом верифицирован диагноз был лишь в 2,5–3,5% случаев [5]. Распределение заболевания по этиологии у детей происходит следующим образом: атопическая (аллергическая) БА – 80,2%, неуточненная – 17,4%, смешанная – 2,1%, неаллергическая (неатопическая) – 0,3% [6].

В основе патогенеза заболевания лежит хроническое воспаление дыхательных путей, которое возникает из-за нарушения регуляторных механизмов врожденного и приобретенного иммунного ответа на факторы окружающей среды у генетически предрасположенных к этому лиц [7]. В результате длительного персистирующего воспаления развивается метаплазия слизистой оболочки бронхов, утолщение гладкой мускулатуры и субэпителиального пространства дыхательных путей, ремоделирование сосудистого русла и нейроангиогенез [8]. Под влиянием гипоксии, возникающей при обструкции, макрофагами, лимфоцитами, тромбоцитами и фибробластами синтезируются сосудистый эндотелиальный фактор роста (VEGF) и транскрипционный фактор-1-α (HIF-1α). Они в свою очередь способствуют активации ангиогенеза, что в дальнейшем приводит к нарушению микроциркуляции и усилению интенсивности воздействия элементов воспалительного каскада [9]. В результате воздействия триггерных факторов при БА усиливается синтез гладкомышечными, эпителиальными, иммунными и сенсорными нейронами специфических молекул – нейротрофинов (нейротрофин 3 (NT3), нейротрофин 4 (NT4), нейротрофический фактор мозга (BDNF) и фактор роста нервных клеток (NGF)), которые, связываясь со специфическими рецепторами, стимулируют рост нейронов, аксонов и дендритов, влияют на апоптоз клеток. Считается, что нейротрофический фактор мозга участвует в процессах ремоделирования и гиперреактивности бронхов. У пациентов с ТБА выявлен более высокий уровень BDNF в бронхиальном секрете [10]. Таким образом, интенсивная воспалительная и иммунная клеточная инфильтрация, наблюдаемая при БА, является результатом активации персистирующих клеток в дыхательных путях, а также миграции клеток из кровотока [9].

Фенотипы и эндотипы бронхиальной астмы, факторы, влияющие на ее развитие и течение

Важной особенностью воспаления при астме является ее многоклеточность. Различные фенотипы астмы характеризуют различные морфологические характеристики воспаления в стенке бронхов [8].

На сегодняшний день целевая стратегия лечения и профилактики БА является частью персонализированной медицины, при которой следует определять фенотип и эндотип у каждого пациента, назначая наиболее подходящее эффективное индивидуальное лечение с выбором конкретной тактики ведения [11].

Принимая во внимание молекулярные механизмы воспаления, выделяют следующие эндотипы БА:

• Т-2 тип (T2-high), который составляет около половины пациентов с БА и 37% ТБА в целом. При этом эндотипе активируется Т-2 иммунный ответ, в котором принимают участие Th2-клетки и врожденные лимфоидные клетки 2-го типа (IL C2), секретирующие IL-4, IL-5 и IL-13 [12]. Th2-клетки лежат в основе атопического воспаления и активируются при контакте эпителия бронхов с факторами окружающей среды. При этом IL C2 являются индикаторами неаллергического эозинофильного воспаления, активация которых происходит под влиянием молекул (IL-33, IL-25), выделяемых эпителиальными клетками [13]. Эозинофил – ведущая клетка Т-2 иммунного ответа, которая продуцирует такие биологически активные вещества, как эозинофильный катионный белок и эозинофильный нейротоксин, играющие важную роль в основе тяжелого течения БА [14]. Таким образом, при Т-2 типе воспаления синтезируемые медиаторы воспаления (IL-4, IL-5 и IL-13) участвуют в активации В-лимфоцитов, синтезе общего IgE, шеддинге эпителия, увеличении количества бронхиального секрета (за счет гиперплазии бокалови...

Бережанский П.В., Хургаева А.Э., Малахов А.Б., Гутырчик Т.А., Колосова Н.Г., Деева Е.В.