Тяжелая бронхиальная астма: возможности биологической анти-IgE-терапии

Статья посвящена характеристике тяжелой и трудной для контроля бронхиальной астмы (БА), ее отличиям от неконтролируемой БА. Особое внимание уделено алгоритму выявления пациентов с тяжелой астмой, их характеристикам и фенотипам. Представлено современное понимание эозинофильной Т2-астмы. Основной акцент сделан на аллергической тяжелой БА (ТБА) как наиболее частом фенотипе заболевания.
Обсуждается ключевая роль иммуноглобулина E (IgE) в патогенезе аллергической астмы и возможности анти-IgE терапии с помощью препарата омализумаб. Представлены результаты исследований, посвященных участию IgE в ремоделировании дыхательных путей, и возможности влияния на этот процесс с помощью терапии омализумабом. Они свидетельствуют, что омализумаб может оказывать модифицирующее действие на компоненты ремоделирования дыхательных путей при тяжелой аллергической БА, что, в свою очередь, позволяет предполагать болезнь-модифицирующее действие омализумаба. Также приведены результаты долгосрочной клинической эффективности и безопасности омализумаба при среднетяжелой и тяжелой аллергической БА.

Бронхиальная астма (БА) – одно из самых распространенных хронических заболеваний человека, которое в большинстве случаев дебютирует в детском возрасте, но может развиться у взрослых и пожилых пациентов. Согласно отчету глобальной сети астмы (The Global Asthma Network), в настоящее время ей страдают 334 млн человек, из которых 14 % – дети [1]. Несмотря на сходные клинические симптомы (экспираторная одышка, сухой приступообразный кашель, свистящее дыхание), БА характеризуется большой гетерогенностью клинических форм, вариабельностью течения и персистенцией на протяжении жизни. Гетерогенность БА состоит в разной выраженности бронхиальной обструкции, разной тяжести течения и частоте обострений, разном ответе на бронходилататоры и препараты для длительного контроля. Современная терапия БА требует глубокого анализа факторов, ответственных за ее прогрессирование и развитие обострений, а также определения пациентов, подходящих для целевой терапии БА с учетом клинических и биологических фенотипов болезни.

Современная цель терапии БА – достижение контроля симптомов и предотвращение обострений. Несмотря на понимание гетерогенности БА, современная ступенчатая фармакотерапия астмы основывается на принципе «один размер подходит всем». Основу контролирующей фармакотерапии БА составляют ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) в виде монотерапии или в комбинации с длительно действующими β2-агонистами (ДДБА) и(или) антагонистами лейкотриеновых рецепторов (АЛТР). И, надо сказать, что большинство пациентов, страдающих БА, хорошо отвечают на эту традиционную терапию и при условии соблюдения оптимальной приверженности и адекватной техники ингаляции достигают и поддерживают контроль заболевания. Вместе с тем существует не очень большая (3–10%) доля больных, которые имеют тяжелую БА [2–4], и им унифицированный принцип лечения не приносит должной пользы. Они, как правило, рефрактерны к традиционной терапии, имеют высокую частоту обострений БА, незапланированных визитов к врачу и обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализаций. Именно тяжелая БА (ТБА) поглощает 50% всех экономических затрат на заболевание в целом [2–4].

Долгое время для таких больных единственным вариантом поддерживающей терапии и избегания обострений было применение оральных кортикостероидов (ОКС). Ситуация кардинальным образом изменилась с появлением генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) для лечения ТБА. В настоящее время в мире, в том числе в нашей стране, уже зарегистрированы 5 ГИБП для лечения ТБА: омализумаб, меполизумаб, реслизумаб, бенрализумаб и дупилумаб. Однако применение этих таргетных препаратов требует строгого отбора пациентов, чтобы получить оптимальный ответ на лечение. Существующая биологическая терапия БА направлена против основных провоспалительных цитокинов или иммуноглобулина Е (IgE), участвующих в формировании и персистенции эозинофильного Т2-воспаления у пациентов с ТБА. Важный момент – выявление пациентов именно с ТБА: как показывают клинические исследования и опыт реальной практики, существенная часть пациентов, которым назначается лечение биологическими препаратами, имеют неконтролируемые симптомы астмы вследствие разных модифицируемых причин, а некоторые вовсе не имеют диагноза БА. Кроме того, ТБА тоже гетерогенна, и не для всех ее фенотипов пока существует таргетная терапия, поэтому определение подходящего пациента и подбор нужного ему ГИБП является довольно сложной задачей, требующей знания фено-/эндотипической гетерогенности ТБА, биомаркеров разных фенотипов ТБА, механизма действия различных молекул ГИБП, их клинической эффективности и профиля безопасности. Настоящая статья посвящена характеристике тяжелой и трудной для контроля БА, алгоритму выявления пациентов с ТБА, их характеристикам и фенотипам. Основной акцент сделан на аллергической ТБА как наиболее частом фенотипе, роли IgE и возможностям анти-IgE терапии с помощью препарата омализумаб.

ТРУДНАЯ ДЛЯ КОНТРОЛЯ И ТЯЖЕЛАЯ БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА

Прежде чем рассматривать возможность биологической терапии пациентов с ТБА, нужно подтвердить, что у пациента имеется тяжелая астма и вообще астма. Как уже отмечалось и каким бы курьезным ни казался этот факт, но исследования показывают, что довольно значительная часть пациентов, которые считались пациентами с тяжелой астмой, вообще не имеют диагноза БА. Так, в недавнем исследовании, выполненном в Канаде, среди 701 пациента, получавшего лечение по поводу астмы различной степени тяжести, у 31,1% пациентов при тщательном обследовании в специализированной клинике этот диагноз не подтвердился [5]. Поэтому врачу необходимо убедиться, что симптомы и функциональные нарушения связаны именно с БА, а не с хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) или эмфиземой или не обусловлены низкой приверженностью лечению, непра...

Н.М. Ненашева