Фарматека №7 (122) / 2006
Ю.А. Александровский: “Психиатрия – прежде всего клиническая дисциплина”
1 января 2006
доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки России, лауреат Государственной премии СССР, с 1989 по 2006 год являлся заместителем директора Государственного научного центра социальной и судебной психиатрии имени В.П. Сербского и руководителем отдела пограничной психиатрии. В апреле 2006 года после 70-летия Ю.А. Александровский оставил административную должность заместителя директора центра.
Ю.А. Александровский – автор более 300 научных публикаций, в том числе 27 монографий и книг, включая многократно переиздававшееся руководство для врачей по пограничной психиатрии, монографических изданий “Клиническая фармакология транквилизаторов (1973), “Психофармакотерапия невротических расстройств” (1987), “Психогении в экстремальных условиях” (1991), “Психиатрия и психофармакотерапия” (2004), “Психические расстройства в общемедицинской практике” (2004). Он являлся главным редактором и одним из основных авторов “Энциклопедии психиатрии” (2003). Среди учеников Ю.А. Александровского 15 докторов и 35 кандидатов медицинских наук.
Ю.А. Александровский окончил в 1959 году 2-й Московский медицинский институт, после чего в течение 17 лет работал в Московском НИИ психиатрии. С 1978 по 1983 год он руководил лабораторией клинической психофармакологии в НИИ фармакологии АМН СССР. С 1984 года Ю.А. Александровский работает в Центре социальной и судебной психиатрии. За эти годы им развита концепция об индивидуальном барьере психической адаптации, которая стала теоретической базой для исследования патогенеза состояний психической дезадаптации. Уточнены механизмы развития и диагностические подходы к пограничным состояниям, впервые описана группа так называемых социально-стрессовых расстройств, разработаны принципы комплексного лечения больных с невротическими и психосоматическими нарушениями; проведено клиникофармакологическое изучение всех основных психофармакологических препаратов, применяемых в нашей стране.
Ю.А. Александровский с первых дней аварии на Чернобыльской АЭС руководил оказанием психиатрической помощи пострадавшим. За эту работу он был награжден орденом Трудового Красного Знамени.
Ю.А. Александровский более 30 лет был членом Фармкомитета, в настоящее время руководит группой экспертов Минздрава России по психофармакологическим препаратам, является членом комиссии по отбору и контролю за состоянием здоровья космонавтов, членом президиума Российского общества психиатров, заместителем главного редактора “Российского психиатрического журнала”.
– Позвольте попросить Вас дополнить данные, приведенные в биографической справке: кого Вы можете причислить к своим учителям, как сформировался Ваш интерес к психиатрии, которой Вы отдали уже почти 50 лет?
– Без настоящих учителей и наставников не может произойти становление человека и специалиста. Если говорить обо мне лично, то я вряд ли стал бы врачом-психиатром, если бы не родился в семье психиатра. Мой отец, психиатр Анатолий Борисович Александровский, входил в круг ведущих профессоров в своей области, много лет работал вначале в Ростове-на-Дону, затем в Москве, где долгие годы был руководителем психиатрической больницы № 8 имени З.П. Соловьева, а потом больницы № 3 имени В.А. Гиляровского. Именно в служебную квартиру отца в психиатрической больнице меня привезли из роддома. Вся жизнь, с раннего детства, проходила в окружении умных и по-настоящему выдающихся психиатров, что, естественно, наложило отпечаток на мои жизненные интересы и сформировало уже личное желание стать врачом-психиатром. В ранней юности и в студенческие годы я общался с такими незаурядными личностями, как профессора-психиатры М.Г. Гуревич, М.Я. Серейский, В.А. Гиляровский, Т.И. Юдин. В последующем, когда я стал ординатором, жизнь свела меня с очень скромным, но очень знающим человеком профессором И.Г. Равкиным. Очень много мне дали в плане работы с литературой, методологии обследования и лечения больных профессора Л.Л. Рохлин, Р.Г. Голодец, работавшие в 1950–60-е годы в Московском институте психиатрии, который в то время, несомненно, был лучшим учреждением страны в области клинической психиатрии.
Далее в мою жизнь начала входить психофармакология (в ее современном понимании) – я стал одним из первых сотрудников созданного в Институте психиатрии отдела психофармакологии, который возглавил мой друг и учитель профессор Г.Я. Авруцкий. В отделе изучались тогдашние психотропные новинки – аминазин, резерпин, чуть позже – галоперидол. Моя кандидатская диссертация, написанная в 1964 году, как раз и подвела итоги лечения больных шизофренией галоперидолом. Работа тех лет нашла свое воплощение и в моей докторской диссертации (“Клиническая фармакология транквилизаторов”).
В последующем жизнь свела меня с выдающимся фармакологом академиком В.В. Закусовым, который пригласил меня работать в Институт фармакологии АМН, поручив создать и возглавить лабораторию клинической психофармакологии. Разработанные тогда теоретические основы в сочетании с клиническим анализом действия психотропных препаратов и в сопоставлении с биологическими критериями позволили на последующие годы определить подходы к созданию новых препаратов анксиолитического действия. Была создана целая гамма таких препаратов, одним из которых является феназепам, который и сейчас широко используется в клинической практике. За эту работу группа сотрудников во главе с В.В. Закусовым была удостоена Государственной премии. Можно сказать, что основы развития в нашей стране клинической психофармакологии были заложены именно в лабораториях Института фармакологии.
Следующий период моей жизни начался, когда меня пригласили работать в Институт судебной психиатрии имени В.П. Сербского, где в то время создавался Отдел пограничной психиатрии – ведь именно при этой патологии главным образом используются анксиолитические препараты. Я стал руководителем отдела и одновременно заместителем директора Института по научной работе. Сейчас Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии (как теперь называется Институт имени Сербского) является одной из основных баз по изучению новых психотропных препаратов. Практически все препараты анксиолитического действия, антидепрессанты, которые используются в пограничной психиатрии, изучались и получали путевку в жизнь в нашем коллективе. В сегодняшней жизни мы все больше сближаемся с врачами общей практики, поскольку психотропные препараты вышли из стен “сумасшедшего дома” и весьма активно используются врачами разных специальностей. Мы, уже в качестве клинических психофармакологов, активно помогаем нашим коллегам, которые работают в различных областях клинической медицины. Отдавая должное использованию в лечении пограничных состояний психотропных препаратов, мы четко осознаем, что лекарственная терапия составляет лишь часть лечения больных с психоневротическими и психосоматическими нарушениями. Наш лозунг – “Использование системного подхода как в диагностике, так и в терапии этих страданий”. Наряду с психотропными средствами мы широко применяем методы психотерапии, реализуем все возможности социальной помощи людям, которые подвержены психотравмирующим влияниям. Именно проблемы пограничных состояний в психиатрии заняли основное место в моей жизни.
– Вы автор многочисленных научных статей, книг и монографий. Какая публикация Вам наиболее дорога?
– На моем столе Вы видите весьма объемистый труд – это только что вышедшая в свет книга “Пограничная психиатрия”. На 1270 страницах этой антологии собраны лучшие работы о пограничной психиатрии отечественных авторов, написанные в XIX–XX веках. Мною подготовлены комментарии к этим работам, проведен анализ того, как эти исследования преломляются в современной психиатрической медицинской практике. Отобрать эти работы было для меня нелегкой задачей и большим творческим трудом. Сюда вошли не только работы клиницистов, но и физиологов, общих патологов. Именно эти исследования заложили основу не только пограничной психиатрии, но и общей психиатрической науки в нашей стране. К сожалению, эти работы практически неизвестны за рубежом, да и наши современные авторы тоже их почти не знают. За рубежом они не переводились, даже в российских научных библиотеках многие из них невозможно найти. Между тем, анализируя работы, включенные в настоящее издание, понимаешь, как много они дают для будущего развития психиатрии. Необходимо знать историю нашей науки, чтобы двигаться дальше, чтобы развивать успехи и не повторять ошибки, сделанные нашими предшественниками. Речь идет о диагностике в психиатрии и принципиальных возможностях терапии пограничных состояний. Так что на сегодняшний день это моя любимая книга.
– Естественно, что работа над этой антологией заставила Вас погрузиться в мир психиатрии XIX–XX веков. Оглядываясь назад, как Вы рассматриваете место русской психиатрии в сравнении с тогдашними законодателями мод – немецкой, а позже и американской школами психиатрии?
– В отечественной психиатрии есть элементы самобытности, но строилась она на основе немецкой (и частично французской) школы, созданной такими психиатрами, как Э. Крепелин, Е. Блейлер, и другими. В XIX веке и начале XX века не было ощутимой разницы в теоретических воззрениях и практической деятельности психиатров России и основных стран Европы. Были общие сложности и беды, остро стояла проблема бесправия психически больных, которую по мере сил пытались решить передовые психиатры того времени, тратившие много времени на защиту прав больных. Важно отметить, что тогда практически отсутствовали серьезные препараты для лечения душевнобольных людей. Психиатры скорее наблюдали, пытаясь помочь обездоленным больным, но лечения в современном понимании не проводилось. То же самое было и в других странах.
После Октябрьской революции началась нарастающая изоляция советской психиатрии, ее отдаление от зарубежной теории и практики. Работы отечественных психиатров перестали публиковаться за рубежом, новые веяния, появлявшиеся в европейской и американской психиатрии, на корню признавались “ненашими”, идеологически вредными. Советский Союз строил в это время свою психиатрическую науку в изоляции от мирового прогресса в психиатрии. Однако и на этом пути были большие достижения: так, уже начиная с 1930-х годов в СССР организуются первые психиатрические диспансеры. Это было настоящей находкой советской психиатрии; сама идея и ее первичное практическое воплощение принадлежат академику В.А. Гиляровскому; очень много на этом этапе организации психиатрической помощи сделал профессор Л.М. Розенштейн. Затем начался тяжелый период использования психиатрии в политических целях, для борьбы с инакомыслием и диссидентством. Это вытолкнуло советскую психиатрическую науку за пределы психиатрического сообщества в зарубежных странах.
Что происходит сейчас? Если взять теоретические основы психиатрии, то заметен явный откат от классической клинической психиатрии. В США бурно происходит формализация психиатрической науки, основное место в диагностике и контроле за эффективностью лечения занимают различного типа вопросники, анкетирование, “количественная” оценка с помощью шкал и баллов. Это налагает отпечаток на формулировку диагноза и на разработку терапевтических планов. В настоящее время есть две основные классификации психических болезней – американская и европейская. В чем-то они дополняют и повторяют друг друга, но общим в них является стремление к постановке диагноза на основе баллов и шкал, оценки выраженности отдельных симптомов, с малым вниманием к системному видению болезни, что постепенно ведет к выхолащиванию клинического содержания психиатрии. Российская психиатрия в какой-то мере противится этой тенденции, поскольку при прочих равных условиях для отечественной психиатрической науки всегда был характерен дух клиницизма. Я считаю, что консерватизм нашей психиатрии сейчас очень важен для продвижения вперед, поскольку тщательный клинический анализ состояния пациента необходим для полноценного диагноза и составления выверенного индивидуализированного терапевтического плана.
– В настоящее время прослеживается общая тенденция к схематизации терапии – роль врача становится все меньше, строго ранжированы показатели терапевтической эффективности. Как обстоят дела в психиатрии в этом плане?
– В психиатрии индивидуализация терапии по-прежнему остается очень важным элементом врачевания, потому что нет достаточно надежных специфических критериев отдельных болезней. По-прежнему сохраняется очень много косвенных и неспецифических показателей. В нашей и зарубежной психиатрии наблюдается сближение с общемедицинской практикой. Это имеет очень большое значение прежде всего для организации лечебного процесса больным с пограничными психическими расстройствами. Рост числа психотравмирующих влияний и заболеваний, вызванных ими, существенно опережает рост количества истинных эндогенных заболеваний. При этом больные пограничными психическими расстройствами в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики. Недавно в Москве закончился очередной Конгресс “Человек и лекарство”, где ставилось много вопросов о том, как помогать людям с пограничными, функциональными психическими расстройствами. Например, надо ли таким пациентам обращаться непосредственно в психиатрические диспансеры и лечиться в психиатрических стационарах или правильнее проводить лечение в обычных больницах? На самом деле сейчас выстраивается параллельная психиатрическая служба, и эта закономерность прослеживается во всех развитых странах. По нашему мнению, в лечении больных с пограничными состояниями в первую очередь должны участвовать врачи разных специальностей, прежде всего врачи так называемого первичного звена, а психиатры обязаны играть роль консультантов для врачей общей практики. В этом и заключается декларируемое сближение психиатрии и общей медицины. Помимо этого существует и важная общепатологическая задача. Речь идет о том, что психические расстройства пограничного уровня наименее специфичны и, отражая дезадаптацию больного человека, могут встречаться в виде отдельных симптомов при различных болезненных состояниях. Естественно, что в таких случаях надо лечить не симптом, например бессонницу, а заниматься основной болезнью, тогда как ниточка вытянется и терапевтическое воздействие на все “психиатрические симптомы”.
– Многие психиатры, вероятно в силу особенностей психиатрической науки, стремились оставить свой след в литературном творчестве. А Вы склонны к литературным трудам?
– Должен сказать, что у меня есть второе образование – журналистское. Я закончил двугодичные курсы, приравненные ко второму высшему образованию, при Центральном Доме журналиста. В студенческие годы даже работал в “Медицинской газете”. У меня всегда был интерес к художественно-публицистической деятельности, который материализовался в написании книги “Глазами психиатра”. Эта книга много раз переиздавалась у нас, была переведена на иностранные языки и издана за рубежом. В книге я постарался представить взгляд психиатра на окружающий мир, в том числе на некоторые социальные катаклизмы, которые у нас происходили в последнее десятилетие. Вообще гуманитарный анализ окружающего вызывает у меня постоянный интерес, и по мере сил я этим занимаюсь. В этой связи удалось описать очень конкретные проблемы, а именно – социальные стрессовые расстройства в условиях постсоветского развития общества. Не секрет, что не только у многих преуспевавших в советское время партийных функционеров и общественных деятелей, но и у большого числа воспитанных на идеалах социалистического общества после развала Советского Союза наступил крах собственной жизни, вытекающий из краха советского общества. Макросоциальные факторы определили катастрофические последствия для многих людей, что вызвало невротические расстройства, астению, тяжелую депрессию, спровоцировало суицидальные попытки. Им казалось, что жизнь прожита зря, жизненные цели оказались ложными. Этот комплекс факторов создал новые психиатрические проблемы, которые мы обозначили и описали в рамках социально-стрессовых расстройств.
Моя жизнь сложилась так, что 20 лет назад, когда случилась Чернобыльская катастрофа, я с первых дней был направлен Министерством здравоохранения в Чернобыль, где отвечал за психиатрическую и медико-психологическую помощь пострадавшим. Впоследствии в нашем Центре социальной и судебной психиатрии был создан специальный отдел, анализирующий медико-психиатрические последствия катастрофических событий для больших групп населения. Через какое-то время мы начали обследовать людей, прошедших войну в Афганистане, потом к ним добавились проблемы ветеранов чеченских войн, жертв многочисленных чрезвычайных ситуаций последнего времени. Современная психиатрия специально изучает вопрос о влиянии экстремальных ситуаций на психическое здоровье больших групп людей. В обыденной жизни нередко многие люди сталкиваются с чрезвычайными жизненно опасными ситуациями (к ним можно отнести, например, изнасилование, пожары, автомобильные катастрофы и так далее). Попадание в такие обстоятельства налагает отпечаток на всю дальнейшую жизнь пострадавшего и нередко вызывает серьезные расстройства психики. Анализ последствий такого рода событий привел к рождению нового термина – “посттравматическое стрессовое расстройство”. При этом имеется в виду не физическая травма (когда, например, нет руки или ноги), но психическая травматизация с формированием агрессии, неадекватных психических реакций. Мы описали многие симптомы и синдромы при такого рода состояниях. Конечно, общество и ранее встречалось со сходными проблемами, но целенаправленного их исследования ранее не было. Люди, испытывающие психологические и психиатрические последствия жизнеопасных ситуаций, нуждаются в помощи общества и очень часто в специализированной медицинской помощи. Это одна из ведущих проблем, которой занимается Центр социальной и судебной психиатрии.
– Вы работаете в психиатрии уже почти полвека. Заметны ли изменения структуры личности в нашей стране на протяжении последних пятидесяти лет? Меняется ли отношение людей к психиатрии по мере изменения общества да и самой психиатрии?
– Надо сказать, что личность человека – очень стабильная категория и общечеловеческие психологические особенности личности были, есть и всегда будут. Такие проявления личности, как возбудимость, гнев, любовь, постоянно и, наверное, в равных пропорциях существуют в человеческом сообществе, характеризуя человека как человека. Кроме того, многие проявления личности обусловлены социальными факторами, уровнем знаний, обстановкой, в которой находится человек. Человеческие характеры достаточно стабильны и фактически не меняются во времени. Меняется социальная обстановка, и, стало быть, возможность проявления этих характеров, что тесно связано с социально-экономическими условиями. Сегодняшний рост насилия в обществе в значительной мере обусловлен деидеологизацией общества и распущенностью. Сенека сказал, что человеку дана свобода в рамках отпущенной ему свободы. На определенном периоде развития общества (не только в России, но и в других странах) некий избыток неконтролируемой, необузданной всеобщей свободы растормозил, выплеснул нелучшие инстинкты и стремления людей. В условиях наблюдаемой деидеологизации агрессия, возбудимость общества при отсутствии плодотворной цели исковеркали жизнь многих молодых людей и начинают в значительной степени определять жизнь того общества, в котором мы все находимся. Что действительно кардинально изменилось за 50 лет – это отношение людей к психиатрии. Если раньше обращение в диспансер, к психиатру в нашей стране представляло огромную проблему – больные люди и их родственники искали знакомых, любые варианты, чтобы не быть зарегистрированными в диспансере, не быть “поставленными на учет”, то теперь этот страх исчезает. Психиатры завоевывают все больший авторитет как среди пациентов, так и среди своих коллег-врачей, потому что могут активно вмешиваться в комплексное лечение, помогать больным. Ограничения в отношении психических больных, которые были в советской психиатрии, сейчас сведены к минимуму. Например, больных с пограничными состояниями на учет нигде не ставят, они проходят обычное лечение, которое никак не отражается на их социальном статусе. Эти положительные тенденции являются прямым следствием принятия более 10 лет назад Закона о психиатрической помощи.
– Можно ли сказать, что мы часто сталкиваемся в повседневной жизни с “бытовыми формами шизофрении”, проявляющимися патологической завистью, скандальным характером и тому подобное? Должны ли психиатры заниматься этими “бытовыми” проблемами? Кто должен заставить таких людей обратиться за психиатрической помощью?
– В этой связи я бы не упоминал слова “шизофрения”. Шизофрения относится к основным психическим болезням, к ней есть отчетливая генетическая предиспозиция. Шизофрения – это группа клинических форм со своей динамикой и трагическим финалом в виде развала личности. А зависть, о которой Вы спрашиваете, и другие особенности характера – это не симптом, это особенность развития, проявление своеобразия психической деятельности человека. То есть зависть – психологическое, а не психопатологическое состояние. Надо сказать, что отнюдь не больные шизофренией определяют, например, процессы агрессии в обществе. Во всех странах около одного процента населения страдает этим тяжелейшим заболеванием. А бытовые проблемы сильно зависят от экономического положения, бытовых условий, характера человека, в конце концов от его интеллигентности. По закону, если человек социально не опасен и нет подозрений, что он может совершить правонарушение, никто не может его заставить обратиться к психиатру (ни милиция, ни родственники, ни родители). Только по собственному желанию человек может прийти за помощью к врачу нашей специальности. Врач общей практики может заподозрить наличие психического заболевания, но поставить такой диагноз имеет право только психиатр. Предполагая психическую патологию, врач должен наблюдать за пациентом, организовывать консультации, убеждать больного, чтобы он обратился к психиатру.
– Возможна ли первичная профилактика шизофрении и других психических заболеваний? Какое место может занимать микрохирургия в кардинальном избавлении от психиатрических проблем?
– К сожалению, на сегодняшний день первичная профилактика сводится лишь к рекомендациям (которые очень трудно реализовать на законодательном уровне) больным шизофренией не иметь детей. Особенно это важно, когда заболевание имеется и у мужа, и у жены. Другой первичной профилактики для основных психических заболеваний пока нет. Что касается патологии невротических расстройств, патологии характера, здесь вполне действенна социальная профилактика – жизнь не должна сопровождаться постоянными стрессами. Конечно, без стрессов в реальной жизни не обойтись, но всегда должен быть позитивный выход из стрессовых ситуаций, всегда должна быть надежда на лучшее. В их отсутствие происходит хронизация невротической симптоматики с последующими личностными изменениями, деформацией характера и образа жизни.
Вопрос о роли хирургии в психиатрии достаточно сложен. Ведь в ряде стран до сих пор разрешена даже такая операция, как лоботомия. В нашей стране направление психохирургии развивают академик Н.П. Бехтерева и ее сотрудники в Санкт Петербурге. Там, например, считают, что тяжелую наркоманию можно лечить с помощью стереотаксических операций. На наш взгляд, в этой области еще очень много неясного и мало доказанного. Органическое постоперационное нарушение структуры мозга (хотя и минимальное) может нести определенную опасность, в частности способствовать развитию энцефалопатии. Существующий опыт нейрохирургических вмешательств у психических больных (при опухоли мозга, травме) показывает, что картина психиатрического страдания при этом существенно изменяется. Сегодня трудно однозначно сказать, что хорошо и что плохо в психохирургии. Мы должны больше знать о локализации психических расстройств, лишь тогда можно будет влиять на очаг патологии с помощью скальпеля, криотерапии и так далее. При основных психических заболеваниях мы пока не видим их органической природы. Не хватает знаний в области биохимии, биофизики, иммунологии мозга. Хочется верить, что в ближайшее десятилетие этих знаний прибавится и по мере выявления точных механизмов изменится и роль хирургии в лечении психических заболеваний.
– Кто играет основную роль в лечении больных с пограничными расстройствами – психотерапевт или психиатр?
– По существующему закону, психотерапевт должен быть врачом-психиатром. Он должен, обладая общими психиатрическими знаниями, пройти особую специализацию в области психотерапии. Однако в наши дни к числу дипломированных психотерапевтов часто примазываются (другого слова не подберешь!) случайные люди. Они владеют лишь отдельными приемами психотерапевтической практики, но используют их в отрыве от знания общепатологических законов, зачастую противопоставляют психотерапию применению психотропных и других лекарственных препаратов. По закону, любой врач может назначить разрешенное лекарство, в том числе и психотропное средство. Однако наша амбулаторная практика требует назначать целый ряд психотропных препаратов с использованием особых рецептурных бланков и их дополнительного учета. Право иметь такие бланки дано врачам-психиатрам.
Психиатрия является частью клинической медицины. Подчеркивая это, я хочу обратить внимание на то, что нельзя путать психологические особенности и психопатологические проявления. Последние определяют клинические проявления болезни. Думаю, что психиатрия как клиническая дисциплина будет существовать до тех пор, пока существует человечество. Гитлер практически уничтожил душевнобольных физически, но через 20 лет после краха фашистского режима в Германии восстановились все тот же один процент больных шизофренией и прежний уровень распространенности других психических болезней. Еще один пример: в начале XX века на остров Ява (Индонезия) была направлена международная бригада психиатров, целью работы которой стало обследование аборигенов на наличие психических заболеваний. Оказалось, что по крайней мере классические формы шизофрении, описанные в Европе, были выявлены и среди туземцев этого острова.
Беседовал
д-р мед. наук В.А. Виноградов.
– Позвольте попросить Вас дополнить данные, приведенные в биографической справке: кого Вы можете причислить к своим учителям, как сформировался Ваш интерес к психиатрии, которой Вы отдали уже почти 50 лет?
– Без настоящих учителей и наставников не может произойти становление человека и специалиста. Если говорить обо мне лично, то я вряд ли стал бы врачом-психиатром, если бы не родился в семье психиатра. Мой отец, психиатр Анатолий Борисович Александровский, входил в круг ведущих профессоров в своей области, много лет работал вначале в Ростове-на-Дону, затем в Москве, где долгие годы был руководителем психиатрической больницы № 8 имени З.П. Соловьева, а потом больницы № 3 имени В.А. Гиляровского. Именно в служебную квартиру отца в психиатрической больнице меня привезли из роддома. Вся жизнь, с раннего детства, проходила в окружении умных и по-настоящему выдающихся психиатров, что, естественно, наложило отпечаток на мои жизненные интересы и сформировало уже личное желание стать врачом-психиатром. В ранней юности и в студенческие годы я общался с такими незаурядными личностями, как профессора-психиатры М.Г. Гуревич, М.Я. Серейский, В.А. Гиляровский, Т.И. Юдин. В последующем, когда я стал ординатором, жизнь свела меня с очень скромным, но очень знающим человеком профессором И.Г. Равкиным. Очень много мне дали в плане работы с литературой, методологии обследования и лечения больных профессора Л.Л. Рохлин, Р.Г. Голодец, работавшие в 1950–60-е годы в Московском институте психиатрии, который в то время, несомненно, был лучшим учреждением страны в области клинической психиатрии.
Далее в мою жизнь начала входить психофармакология (в ее современном понимании) – я стал одним из первых сотрудников созданного в Институте психиатрии отдела психофармакологии, который возглавил мой друг и учитель профессор Г.Я. Авруцкий. В отделе изучались тогдашние психотропные новинки – аминазин, резерпин, чуть позже – галоперидол. Моя кандидатская диссертация, написанная в 1964 году, как раз и подвела итоги лечения больных шизофренией галоперидолом. Работа тех лет нашла свое воплощение и в моей докторской диссертации (“Клиническая фармакология транквилизаторов”).
В последующем жизнь свела меня с выдающимся фармакологом академиком В.В. Закусовым, который пригласил меня работать в Институт фармакологии АМН, поручив создать и возглавить лабораторию клинической психофармакологии. Разработанные тогда теоретические основы в сочетании с клиническим анализом действия психотропных препаратов и в сопоставлении с биологическими критериями позволили на последующие годы определить подходы к созданию новых препаратов анксиолитического действия. Была создана целая гамма таких препаратов, одним из которых является феназепам, который и сейчас широко используется в клинической практике. За эту работу группа сотрудников во главе с В.В. Закусовым была удостоена Государственной премии. Можно сказать, что основы развития в нашей стране клинической психофармакологии были заложены именно в лабораториях Института фармакологии.
Следующий период моей жизни начался, когда меня пригласили работать в Институт судебной психиатрии имени В.П. Сербского, где в то время создавался Отдел пограничной психиатрии – ведь именно при этой патологии главным образом используются анксиолитические препараты. Я стал руководителем отдела и одновременно заместителем директора Института по научной работе. Сейчас Государственный научный центр социальной и судебной психиатрии (как теперь называется Институт имени Сербского) является одной из основных баз по изучению новых психотропных препаратов. Практически все препараты анксиолитического действия, антидепрессанты, которые используются в пограничной психиатрии, изучались и получали путевку в жизнь в нашем коллективе. В сегодняшней жизни мы все больше сближаемся с врачами общей практики, поскольку психотропные препараты вышли из стен “сумасшедшего дома” и весьма активно используются врачами разных специальностей. Мы, уже в качестве клинических психофармакологов, активно помогаем нашим коллегам, которые работают в различных областях клинической медицины. Отдавая должное использованию в лечении пограничных состояний психотропных препаратов, мы четко осознаем, что лекарственная терапия составляет лишь часть лечения больных с психоневротическими и психосоматическими нарушениями. Наш лозунг – “Использование системного подхода как в диагностике, так и в терапии этих страданий”. Наряду с психотропными средствами мы широко применяем методы психотерапии, реализуем все возможности социальной помощи людям, которые подвержены психотравмирующим влияниям. Именно проблемы пограничных состояний в психиатрии заняли основное место в моей жизни.
– Вы автор многочисленных научных статей, книг и монографий. Какая публикация Вам наиболее дорога?
– На моем столе Вы видите весьма объемистый труд – это только что вышедшая в свет книга “Пограничная психиатрия”. На 1270 страницах этой антологии собраны лучшие работы о пограничной психиатрии отечественных авторов, написанные в XIX–XX веках. Мною подготовлены комментарии к этим работам, проведен анализ того, как эти исследования преломляются в современной психиатрической медицинской практике. Отобрать эти работы было для меня нелегкой задачей и большим творческим трудом. Сюда вошли не только работы клиницистов, но и физиологов, общих патологов. Именно эти исследования заложили основу не только пограничной психиатрии, но и общей психиатрической науки в нашей стране. К сожалению, эти работы практически неизвестны за рубежом, да и наши современные авторы тоже их почти не знают. За рубежом они не переводились, даже в российских научных библиотеках многие из них невозможно найти. Между тем, анализируя работы, включенные в настоящее издание, понимаешь, как много они дают для будущего развития психиатрии. Необходимо знать историю нашей науки, чтобы двигаться дальше, чтобы развивать успехи и не повторять ошибки, сделанные нашими предшественниками. Речь идет о диагностике в психиатрии и принципиальных возможностях терапии пограничных состояний. Так что на сегодняшний день это моя любимая книга.
– Естественно, что работа над этой антологией заставила Вас погрузиться в мир психиатрии XIX–XX веков. Оглядываясь назад, как Вы рассматриваете место русской психиатрии в сравнении с тогдашними законодателями мод – немецкой, а позже и американской школами психиатрии?
– В отечественной психиатрии есть элементы самобытности, но строилась она на основе немецкой (и частично французской) школы, созданной такими психиатрами, как Э. Крепелин, Е. Блейлер, и другими. В XIX веке и начале XX века не было ощутимой разницы в теоретических воззрениях и практической деятельности психиатров России и основных стран Европы. Были общие сложности и беды, остро стояла проблема бесправия психически больных, которую по мере сил пытались решить передовые психиатры того времени, тратившие много времени на защиту прав больных. Важно отметить, что тогда практически отсутствовали серьезные препараты для лечения душевнобольных людей. Психиатры скорее наблюдали, пытаясь помочь обездоленным больным, но лечения в современном понимании не проводилось. То же самое было и в других странах.
После Октябрьской революции началась нарастающая изоляция советской психиатрии, ее отдаление от зарубежной теории и практики. Работы отечественных психиатров перестали публиковаться за рубежом, новые веяния, появлявшиеся в европейской и американской психиатрии, на корню признавались “ненашими”, идеологически вредными. Советский Союз строил в это время свою психиатрическую науку в изоляции от мирового прогресса в психиатрии. Однако и на этом пути были большие достижения: так, уже начиная с 1930-х годов в СССР организуются первые психиатрические диспансеры. Это было настоящей находкой советской психиатрии; сама идея и ее первичное практическое воплощение принадлежат академику В.А. Гиляровскому; очень много на этом этапе организации психиатрической помощи сделал профессор Л.М. Розенштейн. Затем начался тяжелый период использования психиатрии в политических целях, для борьбы с инакомыслием и диссидентством. Это вытолкнуло советскую психиатрическую науку за пределы психиатрического сообщества в зарубежных странах.
Что происходит сейчас? Если взять теоретические основы психиатрии, то заметен явный откат от классической клинической психиатрии. В США бурно происходит формализация психиатрической науки, основное место в диагностике и контроле за эффективностью лечения занимают различного типа вопросники, анкетирование, “количественная” оценка с помощью шкал и баллов. Это налагает отпечаток на формулировку диагноза и на разработку терапевтических планов. В настоящее время есть две основные классификации психических болезней – американская и европейская. В чем-то они дополняют и повторяют друг друга, но общим в них является стремление к постановке диагноза на основе баллов и шкал, оценки выраженности отдельных симптомов, с малым вниманием к системному видению болезни, что постепенно ведет к выхолащиванию клинического содержания психиатрии. Российская психиатрия в какой-то мере противится этой тенденции, поскольку при прочих равных условиях для отечественной психиатрической науки всегда был характерен дух клиницизма. Я считаю, что консерватизм нашей психиатрии сейчас очень важен для продвижения вперед, поскольку тщательный клинический анализ состояния пациента необходим для полноценного диагноза и составления выверенного индивидуализированного терапевтического плана.
– В настоящее время прослеживается общая тенденция к схематизации терапии – роль врача становится все меньше, строго ранжированы показатели терапевтической эффективности. Как обстоят дела в психиатрии в этом плане?
– В психиатрии индивидуализация терапии по-прежнему остается очень важным элементом врачевания, потому что нет достаточно надежных специфических критериев отдельных болезней. По-прежнему сохраняется очень много косвенных и неспецифических показателей. В нашей и зарубежной психиатрии наблюдается сближение с общемедицинской практикой. Это имеет очень большое значение прежде всего для организации лечебного процесса больным с пограничными психическими расстройствами. Рост числа психотравмирующих влияний и заболеваний, вызванных ими, существенно опережает рост количества истинных эндогенных заболеваний. При этом больные пограничными психическими расстройствами в первую очередь обращаются не к психиатрам, а к врачам общей практики. Недавно в Москве закончился очередной Конгресс “Человек и лекарство”, где ставилось много вопросов о том, как помогать людям с пограничными, функциональными психическими расстройствами. Например, надо ли таким пациентам обращаться непосредственно в психиатрические диспансеры и лечиться в психиатрических стационарах или правильнее проводить лечение в обычных больницах? На самом деле сейчас выстраивается параллельная психиатрическая служба, и эта закономерность прослеживается во всех развитых странах. По нашему мнению, в лечении больных с пограничными состояниями в первую очередь должны участвовать врачи разных специальностей, прежде всего врачи так называемого первичного звена, а психиатры обязаны играть роль консультантов для врачей общей практики. В этом и заключается декларируемое сближение психиатрии и общей медицины. Помимо этого существует и важная общепатологическая задача. Речь идет о том, что психические расстройства пограничного уровня наименее специфичны и, отражая дезадаптацию больного человека, могут встречаться в виде отдельных симптомов при различных болезненных состояниях. Естественно, что в таких случаях надо лечить не симптом, например бессонницу, а заниматься основной болезнью, тогда как ниточка вытянется и терапевтическое воздействие на все “психиатрические симптомы”.
– Многие психиатры, вероятно в силу особенностей психиатрической науки, стремились оставить свой след в литературном творчестве. А Вы склонны к литературным трудам?
– Должен сказать, что у меня есть второе образование – журналистское. Я закончил двугодичные курсы, приравненные ко второму высшему образованию, при Центральном Доме журналиста. В студенческие годы даже работал в “Медицинской газете”. У меня всегда был интерес к художественно-публицистической деятельности, который материализовался в написании книги “Глазами психиатра”. Эта книга много раз переиздавалась у нас, была переведена на иностранные языки и издана за рубежом. В книге я постарался представить взгляд психиатра на окружающий мир, в том числе на некоторые социальные катаклизмы, которые у нас происходили в последнее десятилетие. Вообще гуманитарный анализ окружающего вызывает у меня постоянный интерес, и по мере сил я этим занимаюсь. В этой связи удалось описать очень конкретные проблемы, а именно – социальные стрессовые расстройства в условиях постсоветского развития общества. Не секрет, что не только у многих преуспевавших в советское время партийных функционеров и общественных деятелей, но и у большого числа воспитанных на идеалах социалистического общества после развала Советского Союза наступил крах собственной жизни, вытекающий из краха советского общества. Макросоциальные факторы определили катастрофические последствия для многих людей, что вызвало невротические расстройства, астению, тяжелую депрессию, спровоцировало суицидальные попытки. Им казалось, что жизнь прожита зря, жизненные цели оказались ложными. Этот комплекс факторов создал новые психиатрические проблемы, которые мы обозначили и описали в рамках социально-стрессовых расстройств.
Моя жизнь сложилась так, что 20 лет назад, когда случилась Чернобыльская катастрофа, я с первых дней был направлен Министерством здравоохранения в Чернобыль, где отвечал за психиатрическую и медико-психологическую помощь пострадавшим. Впоследствии в нашем Центре социальной и судебной психиатрии был создан специальный отдел, анализирующий медико-психиатрические последствия катастрофических событий для больших групп населения. Через какое-то время мы начали обследовать людей, прошедших войну в Афганистане, потом к ним добавились проблемы ветеранов чеченских войн, жертв многочисленных чрезвычайных ситуаций последнего времени. Современная психиатрия специально изучает вопрос о влиянии экстремальных ситуаций на психическое здоровье больших групп людей. В обыденной жизни нередко многие люди сталкиваются с чрезвычайными жизненно опасными ситуациями (к ним можно отнести, например, изнасилование, пожары, автомобильные катастрофы и так далее). Попадание в такие обстоятельства налагает отпечаток на всю дальнейшую жизнь пострадавшего и нередко вызывает серьезные расстройства психики. Анализ последствий такого рода событий привел к рождению нового термина – “посттравматическое стрессовое расстройство”. При этом имеется в виду не физическая травма (когда, например, нет руки или ноги), но психическая травматизация с формированием агрессии, неадекватных психических реакций. Мы описали многие симптомы и синдромы при такого рода состояниях. Конечно, общество и ранее встречалось со сходными проблемами, но целенаправленного их исследования ранее не было. Люди, испытывающие психологические и психиатрические последствия жизнеопасных ситуаций, нуждаются в помощи общества и очень часто в специализированной медицинской помощи. Это одна из ведущих проблем, которой занимается Центр социальной и судебной психиатрии.
– Вы работаете в психиатрии уже почти полвека. Заметны ли изменения структуры личности в нашей стране на протяжении последних пятидесяти лет? Меняется ли отношение людей к психиатрии по мере изменения общества да и самой психиатрии?
– Надо сказать, что личность человека – очень стабильная категория и общечеловеческие психологические особенности личности были, есть и всегда будут. Такие проявления личности, как возбудимость, гнев, любовь, постоянно и, наверное, в равных пропорциях существуют в человеческом сообществе, характеризуя человека как человека. Кроме того, многие проявления личности обусловлены социальными факторами, уровнем знаний, обстановкой, в которой находится человек. Человеческие характеры достаточно стабильны и фактически не меняются во времени. Меняется социальная обстановка, и, стало быть, возможность проявления этих характеров, что тесно связано с социально-экономическими условиями. Сегодняшний рост насилия в обществе в значительной мере обусловлен деидеологизацией общества и распущенностью. Сенека сказал, что человеку дана свобода в рамках отпущенной ему свободы. На определенном периоде развития общества (не только в России, но и в других странах) некий избыток неконтролируемой, необузданной всеобщей свободы растормозил, выплеснул нелучшие инстинкты и стремления людей. В условиях наблюдаемой деидеологизации агрессия, возбудимость общества при отсутствии плодотворной цели исковеркали жизнь многих молодых людей и начинают в значительной степени определять жизнь того общества, в котором мы все находимся. Что действительно кардинально изменилось за 50 лет – это отношение людей к психиатрии. Если раньше обращение в диспансер, к психиатру в нашей стране представляло огромную проблему – больные люди и их родственники искали знакомых, любые варианты, чтобы не быть зарегистрированными в диспансере, не быть “поставленными на учет”, то теперь этот страх исчезает. Психиатры завоевывают все больший авторитет как среди пациентов, так и среди своих коллег-врачей, потому что могут активно вмешиваться в комплексное лечение, помогать больным. Ограничения в отношении психических больных, которые были в советской психиатрии, сейчас сведены к минимуму. Например, больных с пограничными состояниями на учет нигде не ставят, они проходят обычное лечение, которое никак не отражается на их социальном статусе. Эти положительные тенденции являются прямым следствием принятия более 10 лет назад Закона о психиатрической помощи.
– Можно ли сказать, что мы часто сталкиваемся в повседневной жизни с “бытовыми формами шизофрении”, проявляющимися патологической завистью, скандальным характером и тому подобное? Должны ли психиатры заниматься этими “бытовыми” проблемами? Кто должен заставить таких людей обратиться за психиатрической помощью?
– В этой связи я бы не упоминал слова “шизофрения”. Шизофрения относится к основным психическим болезням, к ней есть отчетливая генетическая предиспозиция. Шизофрения – это группа клинических форм со своей динамикой и трагическим финалом в виде развала личности. А зависть, о которой Вы спрашиваете, и другие особенности характера – это не симптом, это особенность развития, проявление своеобразия психической деятельности человека. То есть зависть – психологическое, а не психопатологическое состояние. Надо сказать, что отнюдь не больные шизофренией определяют, например, процессы агрессии в обществе. Во всех странах около одного процента населения страдает этим тяжелейшим заболеванием. А бытовые проблемы сильно зависят от экономического положения, бытовых условий, характера человека, в конце концов от его интеллигентности. По закону, если человек социально не опасен и нет подозрений, что он может совершить правонарушение, никто не может его заставить обратиться к психиатру (ни милиция, ни родственники, ни родители). Только по собственному желанию человек может прийти за помощью к врачу нашей специальности. Врач общей практики может заподозрить наличие психического заболевания, но поставить такой диагноз имеет право только психиатр. Предполагая психическую патологию, врач должен наблюдать за пациентом, организовывать консультации, убеждать больного, чтобы он обратился к психиатру.
– Возможна ли первичная профилактика шизофрении и других психических заболеваний? Какое место может занимать микрохирургия в кардинальном избавлении от психиатрических проблем?
– К сожалению, на сегодняшний день первичная профилактика сводится лишь к рекомендациям (которые очень трудно реализовать на законодательном уровне) больным шизофренией не иметь детей. Особенно это важно, когда заболевание имеется и у мужа, и у жены. Другой первичной профилактики для основных психических заболеваний пока нет. Что касается патологии невротических расстройств, патологии характера, здесь вполне действенна социальная профилактика – жизнь не должна сопровождаться постоянными стрессами. Конечно, без стрессов в реальной жизни не обойтись, но всегда должен быть позитивный выход из стрессовых ситуаций, всегда должна быть надежда на лучшее. В их отсутствие происходит хронизация невротической симптоматики с последующими личностными изменениями, деформацией характера и образа жизни.
Вопрос о роли хирургии в психиатрии достаточно сложен. Ведь в ряде стран до сих пор разрешена даже такая операция, как лоботомия. В нашей стране направление психохирургии развивают академик Н.П. Бехтерева и ее сотрудники в Санкт Петербурге. Там, например, считают, что тяжелую наркоманию можно лечить с помощью стереотаксических операций. На наш взгляд, в этой области еще очень много неясного и мало доказанного. Органическое постоперационное нарушение структуры мозга (хотя и минимальное) может нести определенную опасность, в частности способствовать развитию энцефалопатии. Существующий опыт нейрохирургических вмешательств у психических больных (при опухоли мозга, травме) показывает, что картина психиатрического страдания при этом существенно изменяется. Сегодня трудно однозначно сказать, что хорошо и что плохо в психохирургии. Мы должны больше знать о локализации психических расстройств, лишь тогда можно будет влиять на очаг патологии с помощью скальпеля, криотерапии и так далее. При основных психических заболеваниях мы пока не видим их органической природы. Не хватает знаний в области биохимии, биофизики, иммунологии мозга. Хочется верить, что в ближайшее десятилетие этих знаний прибавится и по мере выявления точных механизмов изменится и роль хирургии в лечении психических заболеваний.
– Кто играет основную роль в лечении больных с пограничными расстройствами – психотерапевт или психиатр?
– По существующему закону, психотерапевт должен быть врачом-психиатром. Он должен, обладая общими психиатрическими знаниями, пройти особую специализацию в области психотерапии. Однако в наши дни к числу дипломированных психотерапевтов часто примазываются (другого слова не подберешь!) случайные люди. Они владеют лишь отдельными приемами психотерапевтической практики, но используют их в отрыве от знания общепатологических законов, зачастую противопоставляют психотерапию применению психотропных и других лекарственных препаратов. По закону, любой врач может назначить разрешенное лекарство, в том числе и психотропное средство. Однако наша амбулаторная практика требует назначать целый ряд психотропных препаратов с использованием особых рецептурных бланков и их дополнительного учета. Право иметь такие бланки дано врачам-психиатрам.
Психиатрия является частью клинической медицины. Подчеркивая это, я хочу обратить внимание на то, что нельзя путать психологические особенности и психопатологические проявления. Последние определяют клинические проявления болезни. Думаю, что психиатрия как клиническая дисциплина будет существовать до тех пор, пока существует человечество. Гитлер практически уничтожил душевнобольных физически, но через 20 лет после краха фашистского режима в Германии восстановились все тот же один процент больных шизофренией и прежний уровень распространенности других психических болезней. Еще один пример: в начале XX века на остров Ява (Индонезия) была направлена международная бригада психиатров, целью работы которой стало обследование аборигенов на наличие психических заболеваний. Оказалось, что по крайней мере классические формы шизофрении, описанные в Европе, были выявлены и среди туземцев этого острова.
Беседовал
д-р мед. наук В.А. Виноградов.
