Ударно-волновая терапия: возможности и перспективы применения в клинической практике у пациентов с синдромом диабетической стопы

Аннотация. Синдром диабетической стопы (СДС) – одно из наиболее грозных осложнений сахарного диабета (СД). По данным Государственного регистра, в России частота ампутаций конечности у больных с СД 2-го типа (СД 2) составляет 10,9 случая на 10 тыс. взрослых больных. Предупреждение образования язв может предотвратить до 85% ампутаций нижних конечностей.
Цель – оценить эффективность экстракорпоральной ударно-волновой терапии (УВТ) в лечении СДС у больных СД 2.
Материал и методы. В пилотное исследование были включены 17 больных СД 2 и СДС без язвенного дефекта. Средний возраст участников составил 64,9 ± 9,0 года, длительность СД 2 – 12,6 [10,0; 15,0] года. Всем пациентам проводились клинический осмотр, лабораторное и инструментальное обследование: электрокардиография, объемная сфигмография с анализом лодыжечно-плечевого (ЛПИ) и пальце-плечевого (ППИ) индексов, оценка сенсорной периферической чувствительности. Использовались диагностические шкалы скрининга нейропатии, а также опросник качества жизни SF-36. Лечебные сеансы УВТ выполнялись с использованием системы CARDIOSPEC (Medispec, Израиль).
Результаты. Исходно среднее значение ЛПИ находилось в пределах нормативных значений (справа – 1,01 ± 0,14, слева – 1,05 ± 0,07). Больным СД 2 с СДС и со снижением ППИ менее 0,65 проводился 3-недельный курс УВТ. Достоверное увеличение ППИ на стороне, подвергшейся воздействию УВТ, было отмечено уже через 3 нед. с сохранением статистически значимой разницы по сравнению с исходными значениями через 6, 9 и 12 нед. На противоположной стопе, которая являлась контрольной, средний показатель ППИ на всех этапах наблюдения достоверно не изменился. У всех пациентов после курса УВТ было зафиксировано восстановление вибрационной и тактильной чувствительности. Наблюдалось достоверное улучшение качества жизни по всем компонентам физического здоровья опросника SF-36.
Заключение. Применение 3-недельного курса УВТ у пациентов СД 2 и СДС без язвенного дефекта способствовало улучшению перфузии нижней конечности на стороне воздействия, что сопровождалось достоверным увеличением ППИ, улучшением сенсорной периферической чувствительности и качества жизни.

ВВЕДЕНИЕ

Сахарный диабет 2-го типа (СД 2) – поздно диагностируемое заболевание с длительным бессимп­томным периодом гипергликемии, приводящим к развитию диабетических осложнений, которые, как правило, обусловливают тяжесть заболевания и являются причиной высокой инвалидизации и смертности [1]. Метаболические нарушения, возникающие при СД 2, инициируют каскад изменений в сосудистой стенке, вызывающих дисфункцию эндотелия, раннее развитие и прогрессирование атеросклероза, ремоделирование артериального русла и, как следствие, нарушение перфузии органов и тканей [1, 2].

Одно из наиболее частых и серьезных осложнений СД – синдром диабетической стопы (СДС). Главными причинами поражения дистальной части нижних конечностей при СД являются нейропатия, ишемия и инфекция [1]. Независимо от формы СДС всем больным необходима коррекция факторов риска, которая достигается свое­временным назначением и постоянным приемом сахароснижающей, липидоснижающей и гипотензивной терапии [3]. Для лечения диабетической нейропатии используются антиоксиданты (тиоктовая кислота), анальгетики (габапентин и др.), местные препараты (капсаицин), прокинетики, витамины группы В. Такое лечение обычно длительное, дорогостоящее, обладает рядом побочных эффектов, что снижает комплаентность пациентов.

Одним из возможных альтернативных способов лечения СДС служит применение ударно-волновой терапии (УВТ). Этот метод заключается в местном воздействии на стопу энергией ударной волны, которая не взаимодействует с лекарственными средствами, назначаемыми пациентам для лечения СД.

УВТ уже давно используется в различных областях медицины. Так, опыт ее применения в урологии и ортопедии составляет несколько десятилетий [4]. Различные уровни энергии ударной волны и схемы лечения используются и для лечения сердечно-сосудистых заболеваний [5–7].

Продемонстрировано, что УВТ стимулирует ангио­генез, увеличивает кровоснабжение в ишемизированных тканях, уменьшает воспаление, улучшает дифференцировку клеток и ускоряет заживление ран [8, 9]. В соответствии с полученными данными УВТ увеличивает высвобождение эндогенного фактора из эндотелиальных клеток и фибробластов, что актвизирует процесс заживления хронических ран. Доминирующую роль в УВТ играет оксид азота (NO) – небольшая молекула с множеством биологических функций. Увеличение синтеза NO считается одним из возможных механизмов, вызывающих сразу после ударной волны улучшение перфузии ишемизированной ткани. Эндолюминальное напряжение сдвига, спровоцированное физическими силами ударной волны, вызывает изменение цитоскелета эндотелиальных клеток, увеличивает активность синтеза NO, модулируя и стимулируя ангиогенез. Количественные и иммуногистологические исследования по оценке ишемии ткани показали более высокую плотность сосудов в группе пациентов, получающих УВТ [10]. Следовательно, NO-опосредованное улучшение перфузии может быть дополнено прорастанием новых сосудов (неоваскуляризацией) в зоне ишемизированной ткани. В ряде исследований установлено, что УВТ сопровождается повышением уровня фактора роста эндотелия сосудов (VEGF – vascular endothelial growth factor) и NO, тем самым препятствуя повреждению сосудистой стенки и способствуя обратному ремоделированию сосудов при диабетической васкулопатии [10, 11].

Цель исследования – оценить эффективность экстракорпоральной УВТ в лечении диабетической стопы у больных СД 2.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В пилотное исследование были включены 17 больных СД 2 и СДС, подписавших информированное согласие. Проведение исследования одобрил межвузовский комитет по этике (протокол № 04-16, 2016 г.).

Критерии невключения в исследование: СД 1-го типа, гипертоническая болезнь III стадии с наличием таких ассоциированных клинических состояний, как острое нарушение мозгового кровообращения, инфаркт миокарда, фибрилляция предсердий, хроническая сердечная недостаточность, в том числе с сохраненной фракцией выброса левого желудочка, тяжелая хроническая болезнь почек со скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) < 30 мл/мин./1,73 м2, наличие заболеваний периферических артерий...

И.И. Тельтевская, С.В. Иванова, Е.Н. Ющук, А.М. Мкртумян, И.В. Мелехина