Уменьшение количества троакаров с целью улучшения лапароскопической резекции почки. Технические особенности

Введение. Последние 20 лет в урологии ознаменовались рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик. И широкое развитие эндовидеохирургии позволило активно внедрять лапароскопические методы оперативного вмешательства при различных заболеваниях почек, в том числе и опухолей почки. Лапароскопическая резекция опухолей почки также претерпевает изменения с целью усовершенствования техники. Техника операции подразумевает использование четырех и более троакаров, где четвертый (дополнительный) троакар устанавливается для работы ассистента. Однако в последние годы появились данные, согласно которым в большинстве случаев можно обойтись без дополнительного троакара, не только сохранив безопасность и эффективность методики, но и улучшив некоторые периоперационные результаты. Поэтому целью данного исследования было сравнение безопасности и эффективности трехтроакарной и четырехтроакарной техник при лапароскопической резекции почки. В данной статье также представлены технические особенности лапароскопической резекции почки.
Материалы и методы. В период с 2021 по 2023 г. 200 пациентов, которым была выполнена лапароскопическая резекция по поводу опухоли почки, были включены в исследование для выполнения трех- или четырехтроакарной методик.
Результаты. Между двумя группами не было различий в частоте достижения почечной трифекты. В группе трехтроакарного доступа было обнаружено 94 случая почечной трифекты, а в группе четырехтроакарного доступа – 95 случаев почечной трифекты.
Выводы. Резекция почки без использования ассистентского троакара не уступает по безопасности и эффективности стандартной четырехтроакарной методике. Кроме того, можно сказать, что основными преимуществами трехтроакарной методики могут являться меньшая болезненность, низкая стоимость и меньшее количество послеоперационных рубцов.

Введение. Опухоли почки (ОП) составляют 2–3% в структуре опухолевой патологии, при этом в России опухоли занимают первое место среди других онкоурологических заболеваний, в США – на третьем месте после рака предстательной железы и мочевого пузыря [1].

Последние 20 лет в урологии ознаменовались также рядом значительных перемен, которые были обусловлены внедрением в практику и усовершенствованием минимально инвазивных методик. И широкое развитие эндовидеохирургии позволило активно внедрить лапароскопические методы оперативного вмешательства при различных заболеваниях почек, в том числе и опухолей почки. Методика лапароскопической нефрэктомии, описанная в 1991 г. Ralph V. Clayman и принятая во всем мире, требует установки 4 или 5 троакаров [2]. Первая лапароскопическая трансперитонеальная резекция почки была произведена H. Winfield и соавт. в 1993 г., а в 1994 г. I. Gill и соавт. произвели первую ретроперитонеальную резекцию почки [3, 4]. Дополнительный троакар почти всегда используется для ретракции печени с целью лучшей мобилизации верхнего сегмента при вмешательствах на правой почке, а также для работы ассистента, который осуществляет ретракцию почки, и работы аспирационно-ирригационной системы с целью улучшения визуализации в зоне резекции. По мере накопления опыта техники с использованием четырех и более троакаров многие хирурги пришли к выводу, что дополнительный (ассистентский) троакар играет незначительную роль у определенной группы пациентов, и поэтому решили отказаться от использования ассистентского троакара и выполнять операцию только тремя троакарами. Введение троакаров также является одной из причин осложнений в эндовидеохирургии. Увеличение числа троакаров может приводить к усилению послеоперационной боли и повышению риска развития осложнений, связанных с возникновением гематом, раневой инфекции, грыж.

Однако обзор литературы по трехтроакарной методике показал, что в большинстве имеющихся работ рассматривалась только нефрэктомия и ни в одной из них не проводилось сравнения со стандартной четырхтроакарной методикой [5, 6]. Целью данного исследования было сравнение трехтроакарной и четырехтроакарной техник при лапароскопической трансперитонеальной резекции почки.

Материалы и методы. Это проспективное когортное исследование, целью которого являлось сравнение двух хирургических подходов к лапароскопической резекции почки. Когорта включала две группы пациентов (n=200), отличавшихся по числу установленных троакаров для хирургического доступа. Критериями включения являлись пациенты с первичным раком почки сТ1а-Т2b. Исключались пациенты, которым ранее была выполнена операция на почках, пациенты с интрасинусными образованиями, метастатическим почечно-клеточным раком, а также пациенты, отказавшиеся от участия в данном исследовании. Все операции выполнял один и тот же хирург (Е. Шпоть), имеющий опыт >1500 операций лапароскопических резекций. Первичной конечной точкой являлась почечная трифекта как наиболее удобная модель оценки безопасности методики. Критериями почечной трифекты являлись время ишемии менее 25 мин, отсутствие осложнений по шкале Clavien–Dindo ≥2-й степени, отрицательный хирургический край.

Технические особенности трех-/четырехтроакарной лапароскопической трансперитонеальной резекции почки:

1. Пациенты укладывались в положении лежа на боку с использованием подмышечного валика, подкладки для нижних конечностей и подлокотника при необходимости. Стол сгибался для увеличения расстояния между ребрами и гребнем подвздошной кости (рис. 1).

Курбанов А.А., Чернов Я.Н., Чиненов Д.В., Цуккиев З.К., Вотяков А.Ю., Лернер Ю.В., Сутугин К.Е., Шпоть Е.В.