Уратный нефролитиаз – патогенез и возможности консервативного лечения

Мочекаменная болезнь (МКБ) – повсеместно встречающееся хроническое заболевание, распространенность которого неуклонно растет на протяжении последних 50 лет. В структуре урологической патологии МКБ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний мочевых путей и болезней простаты.
Уратный нефролитиаз – один из видов МКБ, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты или ее солей. У лиц, проживающих в индустриально развитых странах, мочевая кислота как камнеобразующее вещество по встречаемости стоит на 2–3-м месте.
В данной статье обобщены мировые сведения о распространенности как МКБ в целом, так и уратного нефролитиаза в частности. Подробно описаны особенности становления взглядов, современная концепция патогенеза уратного нефролитиаза и методы лечения данного заболевания. Основной акцент сделан на возможностях и месте применения при уратном нефролитиазе литолитической (камнерастворяющей) терапии, рассмотрены механизмы действия цитратных препаратов.

Мочекаменная болезнь (МКБ; уролитиаз) – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся образованием одного или нескольких камней в почках и/или других отделах мочевых путей.

Люди страдают этим заболеванием с древнейших времен. Первый документально подтвержденный случай МКБ относится к эпохе додинастического Египта. С 1960-х гг. отмечается практически постоянный рост заболеваемости и распространенности МКБ во всем мире. По данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, абсолютное число зарегистрированных пациентов с МКБ в РФ в 2016 г. составило 877 022 человека, показатель числа зарегистрированных больных на 100 тыс. всего населения – 598,5 [1]. Имеющиеся данные [2] свидетельствуют о том, что с 2003 по 2016 г. общее число пациентов с МКБ в России увеличилось на 37%, прирост же показателя на 100 тыс. населения составил 35%. В США, согласно данным National Health and Nutrition Examination Survey, по состоянию на 2012 г. нефролитиаз диагностирован у 10,6% мужчин и 7,1% женщин. Частота этого заболевания с 1994 г. увеличилась на 59% у мужчин и на 58% у женщин [3]. Большинство специалистов придерживаются гипотезы о связи данного факта с увеличением продолжительности и изменением образа жизни, приводящих к повышению встречаемости различных метаболических расстройств, сопровождающихся нарушением фосфорно-кальциевого и пуринового обмена. Немаловажное место отводится также высокобелковой диете с избыточным количеством натрия, характерной для большинства высокоиндустриальных стран, снижению количества употребляемой жидкости и кальция [4].

В общей урологической заболеваемости МКБ занимает 3-е место после воспалительных заболеваний мочевых путей и болезней простаты, в 2015 г. в Российской Федерации на долю МКБ пришлось 22% случаев обращения пациентов за урологической помощью. В структуре «госпитализированной» урологической заболеваемости доля МКБ достигает 30–40% [5].

Уратный нефролитиаз (УН) – один из видов МКБ, характеризующийся образованием в почках камней, состоящих из мочевой кислоты (МК) или ее солей: безводная МК, дигидрат МК, урат натрия, урат аммония. В подавляющем большинстве случаев уратные конкременты состоят из безводной МК или дигидрата МК. Камни, состоящие из урата аммония, в индустриально развитых странах встречаются менее чем в 1% случаев [6–8], их возникновение связано с наличием инфекции мочевых путей, мальабсорбцией (воспалительные заболевания кишечника, наличие илеостомы, злоупотребление слабительными), гипокалиемией или недоеданием. Однако в развивающихся странах существуют районы, эндемичные по образования камней, состоящих из урата аммония, в мочевом пузыре у детей [9]. С учетом различия в патогенезе в настоящее время большинство авторов не относят камни, состоящие из урата аммония, к уратным.

Доля УН в структуре МКБ варьируется от 0,95% в Индии [10] до 37,7% в Иране [11]. Для лиц, проживающих в индустриально развитых странах, производные МК являются 2–3-м по встречаемости камнеобразующим веществом. Во Франции уратные камни обнаруживаются в 7,8% случаев у мужчин и в 4,9% случаев у женщин [12], в США – в 8% случаев всех пациентов, которым впервые был выполнен анализ конкремента, при этом у мужчин – практически в 2 раза чаще, чем у женщин (10,3 и 5,5% соответственно) [13], в Германии – у 11,7% мужчин и у 7% женщин [14].

Необходимо отметить, что в отличие от конкрементов другого химического состава, которые преимущественно встречаются в возрасте 40–49 лет у мужчин и 30–39 лет у женщин [12], показатель встречаемости УН находится в прямой зависимости от возраста [3, 12, 13]. У пациентов моложе 30 лет на долю уратных конкрементов приходится менее 2%, этот показатель возрастает до 11,6% к 50–59 годам, достигает 20,3% в возрасте 60–69 лет, составляет 29,4% в возрасте 70–79 лет и превышает 40% у мужчин в возрасте старше 80 лет. У женщин также отмечается прирост встречаемости УН от 0% в возрасте 10–19 лет до 27,3% у пациенток старше 90 лет [12].

Кроме того, выявлена четкая взаимосвязь между частотой развития УН и избыточной массой тела. Доля уратных камней у мужчин повышается с 7,1 до 11,3 и 28,7% при сравнении пациентов с нормальным ИМТ (˂25 кг/м2), избыточной массой тела и лиц, страдающих ожирением (ИМТ ≥30 кг/м2).

У женщин те же показатели составляют 6,1, 12,7 и 17,1% соответственно. Полученные данные свидетельствуют: ИМТ и возраст – независимые факторы риска развития УН. В возрастной категории младше 60 лет частота УН в большей степени связана с ИМТ, в то же время в более старшей возрастной группе риск возникновения уратных конкрементов повышается прямо пропорционально возрасту [15]. Повышение частоты выявления уратных конкрементов также отмечается при метаболическом синдроме (34%) [16], сахарном диабете 2 типа (36%) [17] и подагре (52,2%) [18].

Мочевая кислота – это гетероциклическое соединение, имеющее химическую формулу С5H4N4O3, которое у человека служит конечным продуктом катаболизма пуриновых нуклеотидов. В обобщенном виде каскад биохимических реак...

Е.А. Фролова, Д.Г. Цариченко, В.С. Саенко, Л.М. Рапопорт