Урология №5 / 2022
Урологические проблемы, имеющие отношение к колопроктологии. Часть 2
1) ФГБОУ ВО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России, Новосибирск, Россия;
2) РОО «Ассоциация акушеров-гинекологов и дерматовенерологов», Новосибирск, Россия;
3) МНОЦ «Московский государственный университет им. М.В. Ломоносова», Москва, Россия;
4) ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России, Санкт-Петербург, Россия
Вторая часть обзорной статьи посвящена актуальным урологическим и проктологическим проблемам: травмам прямой кишки во время урологических операций, ректальным осложнениям, связанным с раком предстательной железы, а также нарушениям мочеполовой функции при операциях на органах малого таза и прямой кишки. Игнорирование симптоматики со стороны смежных органов малого таза может привести к диагностическим ошибкам и неправильно выбору лечебного протокола, что, в конечном счете, отрицательно сказывается на эффективности лечения. Взаимодействие специалистов, «работающих в малом тазу» необходимо для обмена опытом и улучшения качества оказания медицинской помощи.
Интраоперационные травмы во время урологических операций. Травмы толстой кишки. Повреждение толстой кишки, особенно левой половины толстой кишки, может произойти во время мобилизации левых отделов и селезеночного изгиба толстой кишки при подготовке к нефрэктомии. Лечение этого осложнения зависит от характера травмы. Последствия острых травм, как правило, могут быть устранены с помощью наложения рассасывающихся швов в 1–2 ряда, однако, при термических повреждениях перед ушиванием дефекта следует проводить очень экономное иссечение нежизнеспособных тканей. Большие повреждения, затрагивающие более 50% диаметра толстой кишки, могут потребовать сегментарной колэктомии, особенно если травмированы сосуды брыжейки ободочной кишки. Несвоевременное распознавание травм кишечной стенки может привести к катастрофическим последствиям, в частности к абдоминальному сепсису, поэтому хирург должен провести тщательный осмотр толстой кишки для исключения ее ятрогенного повреждения до закрытия брюшной полости.
Травмы прямой кишки. Повреждение прямой кишки во время простатэктомии регистрируют примерно в 0,17–7,0% случаев, при этом 73% из них распознаются интраоперационно [1, 2]. Эти травмы обычно возникают во время мобилизации задней поверхности предстательной железы и диссекции семенных пузырьков. Прецизионная острая диссекция под контролем зрения во время этого этапа простатэктомии, в условиях хорошего гемостаза, является ключом к предотвращению травм прямой кишки.
Как и при травмах толстой кишки, лечение этого осложнения зависит от характера травмы и времени ее выявления, с той разницей, что восстановить хирургическим путем непрерывность прямой кишки труднее, чем ободочной кишки. Небольшие, «холодные» повреждения прямой кишки, выявленные во время операции, могут быть ушиты первично однорядным швом рассасывающимися нитями. При обширных повреждениях прямой кишки наряду с первичным ушиванием стенки кишки целесообразно формировать протективную кишечную стому, особенно при массивном загрязнении операционного поля или сомнении в жизнеспособности тканей краев возникшего дефекта. При термических повреждениях следует выполнить иссечение нежизнеспособных тканей с последующим первичным закрытием, и формированием временной кишечной стомы, если это возможно.
Качество первичного шва должно быть проверено с помощью инсуфляции воздуха в прямую кишку, при этом малый таз должен быть заполнен физиологическим раствором. Появление пузырьков воздуха, выходящих из поврежденной прямой кишки, требует дополнительного ушивания дефекта или укрытия дополнительными тканями (например, большим сальником). Кроме того, хирург должен исключить наличие других дефектов прямой кишки, на всех доступных осмотру сегментах, например, от неосторожной манипуляцией зажимами. В опубликованной серии наблюдений пациентов, которым было выполнено первичное ушивание прямой кишки урологами, частота успешного заживления варьировала в диапазоне от 86% до 90% [3].
Повреждения прямой кишки, которые не были выявлены во время операции, обычно проявляются в виде ректоуретральных или ректовезикальных свищей в течение первых нескольких недель после операции. Обычно подобные осложнения проявляются аноректальной болью, калурией, выделением слизи с мочой, диареей, реже кровотечением [4]. Отсроченные проявления чаще встречается у пациентов, перенесших простатэктомию, и у пациентов с раком предстательной железы (РПЖ), которым не удалось провести брахитерапию или дистанционную лучевую терапию. Пневматурию после простатэктомии следует исключать с помощью контрастной клизмы, для подтверждения ректоуретрального свища. Лечение септических осложнений должно быть приоритетом и проводиться в условиях реанимации, с применением антибиотиков широкого спектра. После подтверждения диагноза повреждения кишечной стенки, как правило, требуется отведение кишечного содержимого с помощью илеостомы или колостомы, а затем отсроченное закрытие свища с использованием трансперинеального, трансректального доступа или подхода Йорка–Мейсона [5–8]. Функциональные результаты после хирургической коррекции ректоуретрального свища, как правило, хорошие. Ректал...
