Клиническая Нефрология №6 / 2011

Уровень интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче как маркер активности HCV-ассоциированного криоглобулинемического гломерулонефрита: значение для оценки эффективности противовирусной терапии в сочетании с ритуксимабом

1 января 2011

ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России, Москва; НИИ Ревматологии РАМН, Москва

Демонстрируется значение определения уровня интерлейкина-6 в сыворотке крови и моче для оценки активности HCV-ассоциированного криоглобулинемического нефрита и эффективности его лечения.

Инфекция вирусом гепатита С приводит не только к развитию хронической болезни печени, но и к ряду внепеченочных проявлений, в большинстве случаев ассоциирующихся со смешанной криоглобулинемией (КГ) [1–4]. Как правило, развитие смешанной КГ у больных ХГС свидетельствует о длительно существующей HCV-инфекции и часто обнаруживается на стадии цирроза печени.

Смешанная КГ II типа (поликлональный анти-HCVIgG+-моноклональный IgMk) выявляется у 34–54 % больных хроническим гепатитом С (ХГС), занимая интегральное место среди других системных проявлений ХГС, из которых важное прогностическое значение имеет поражение почек – криоглобулинемический гломерулонефрит (ГН) [5, 6].

Криоглобулинемический ГН наблюдается примерно у 80 % (по данным клиники нефрологии, внутренних и профессиональных болезней им. Е.М. Тареева Университетской клинической больницы № 3 ГБОУ ВПО “Первый МГМУ им. И.М. Сеченова” Минздравсоцразвития России – у 75 %) больных с поражением почек в рамках HCV-инфекции как один из проявлений системного криоглобулинемического васкулита [1, 2, 5, 7].

К основным вариантам криоглобулинемического ГН при HCV-инфекции относится мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). Возможно развитие и других морфологических вариантов – мембранозного ГН (МГН), диффузного пролиферативно-экссудативного ГН; описаны отдельные наблюдения IgА-нефропатии, нефрита с минимальными изменениями, фокально-сегментарного гломерулосклероза, а также таких редких форм, как фибриллярный и иммунотактоидный ГН у лиц, инфицированных НСV (но причинная связь этих вариантов нефрита с HCV-инфекцией не доказана).

Криоглобулинемический ГН чаще имеет достаточно благоприятное течение, однако может начинаться с нефротического (в 20 %) и/или остронефритического (в 25 %) синдромов, осложняться олигурической острой почечной недостаточностью или протекать по типу быстропрогрессирующего ГН [1, 2, 5].

Среди факторов патогенеза ХГС, влияющих на его течение, в т. ч. на развитие системных проявлений, включая криоглобулинемический ГН, пристальное внимание уделяют изучению Th2-пути иммунного ответа, в частности интерлейкина-6 (ИЛ-6) – многофункционального цитокина, участвующего в эндогенной регуляции иммунных и воспалительных процессов в организме [8, 9].

Предпринятое нами обследование больных ХГС показало, что ассоциированный с ХГС криоглобулинемический ГН у 90 % больных сопровождается экскрецией ИЛ-6 с мочой, уровень которой пропорционален тяжести поражения почек. Наиболее высокий уровень экскреции выявляется при развитии остронефритического и нефротического синдромов и прямо не коррелирует с уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови, отражая активность местной (локально-почечной) иммуновоспалительной реакции [10]. С другой стороны, рассмотрение изменений уровня ИЛ-6 в сыворотке крови и моче больных
ХГН, ассоциированным с криоглобулинемическим васкулитом, в зависимости от особенностей поражения печени и почек способствует пониманию общих механизмов повреждения этих органов при хронической инфекции вируса гепатита С (HCV) и обоснованию методов патогенетической терапии.

В лечении НСV-ассоциированого криоглобулинемического васкулита используют средства, влияющие на различные механизмы развития васкулита: противовирусные препараты, глюкокортикостероиды, циклофосфан в сочетании с плазмаферезом. Учитывая роль В-лимфацитов в моноклональной
продукции IgMk (анти HCVIgG) – основного компонента смешанной КГ II типа, участвовавшего в развитии клинических проявлений криоглобулинемического васкулита, в последнее десятилетие предпринимаются попытки введения в схемы лечения тяжелых его форм селективного ингибитора
CD20 В-лимфоцитов – ритуксимаба [1, 5, 11]. Ритуксимаб представляет собой химерные моноклональные антитела, специфически связывающиеся с трансмембранным антигеном CD20 на поверхности В-лимфоцитов. Механизм его действия объясняют комплемент- и антитело-зависимой цитотоксичностью и индукцией апоптоза В-лимфоцитов.

Мы наблюдали больную циррозом печени в исходе ХГС с криоглобулинемическим васкулитом, протекающим с рядом системных поражений – кожной сосудистой пурпурой, артралгиями и артритами, полиневропатией, в т. ч. с рецидивирующим криоглобулинемическим ГН тяжелого течения. Иммуносупрессивная терапия преднизолоном, циклофосфаном в комбинации с плазмаферезами в течение 2 лет оказалась неэффективной в отношении активности ГН, что подтвердилось в т. ч. высоким уровнем ИЛ-6 в сыворотке крови и в моче больной. Клинический эффект был достигнут при использовании ритуксимаба, о чем свидетельствовали также нормализация уровня продукции ИЛ-6 и его экскреции. Больная П. 61 года, экономист. В 1961 г. перенесла желтушную форму острого вирусного гепатита, в 1979-м – операцию по поводу грыжи межпозвоночного диска.

С 1995 г. стали беспокоить артралгии и артриты коленных суставов, в связи с чем периодически внутрисуставно ей вводили кеналог. С того же периода отмечает подъемы...

Ю.В. Коротчаева, Л.В. Козловская, Н.Б. Гордовская, А.И. Сперанский, С.Ю. Милованова, С.В. Рощупкина
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.