Успешное органосохраняющее хирургическое лечение у пациентки с врастанием предлежащей плаценты в область рубца на матке

Актуальность. Врастание плаценты является одним из наиболее тяжелых осложнений беременности, приводящим к массивной кровопотере и гистероэктомии.
Описание. В данной статье продемонстрирован клинический случай успешного родоразрешения пациентки с неполным предлежанием и врастанием плаценты в область рубца на матке. В ходе операции был использован метод временной экстравазальной окклюзии общих подвздошных артерий при помощи силиконовых турникетов с последующим иссечением участка врастания и метропластикой.
Заключение. Такой подход позволил достичь минимальной кровопотери, оптимального времени оперативного вмешательства, сокращения продолжительности госпитализации и благоприятного акушерского и перинатального исходов беременности, а также сохранить менструальную и репродуктивную функции пациентки.

Врастание плаценты является одной из наиболее тяжелых аномалий ее прикрепления, обусловленной избыточной инвазией ворсин в подлежащие тканевые структуры. Выделяют три морфологических варианта нарушения инвазии ворсин хориона: их приращение к миометрию – placenta accreta, прорастание мышечной оболочки – placenta increta, а при достижении ворсинами серозного слоя и/или соседних органов – placenta percreta. Аномалии прикрепления плаценты являются серьезной акушерской проблемой, сопровождающейся высоким риском массивной кровопотери, а также утратой репродуктивной функции [1]. По данным ВОЗ, в структуре причин материнской смертности кровотечения составляют от 19,9 до 36,2%, по данным FIGO – 27,1%, при этом непосредственная доля врастания плаценты составляет 7% [2].

В последние годы отмечается прогрессивное увеличение числа случаев врастания плаценты (от 1:30 000 до 1:533 родов) [3], что напрямую связано с увеличением частоты оперативных родоразрешений. В настоящее время ведущая роль в возникновении данной патологии отводится повреждению эндометрия, нарушению кровоснабжения и архитектоники стенки матки, что характерно для области рубца на матке после оперативных вмешательств. Кроме того, к подобным изменениям могут приводить высокий паритет родов, частый кюретаж матки, хронический эндометрит, синдром Ашермана. Известны случаи врастания плаценты у пациенток после перенесенной эмболизации маточных артерий (ЭМА) по поводу миомы матки [4]. С другой стороны, возможна неадекватная реакция трофобласта, протеолитическая активность которого определяется плацентарными специфическими белками, роль которых активно изучается с помощью определения их внеклеточных мРНК в крови: плацентарного лактогена (hPL), белка KISS-1, плацентоспецифического белка 1 (PLAC1), микроРНК-34а [5–7].

Врастание плаценты, по данным мировой литературы, является лидирующей причиной массивных акушерских кровотечений (3000–47 000 мл) [8]. Такой объем кровопотери обусловлен анатомическими особенностями кровоснабжения беременной матки: близость магистральных сосудов, богатая сеть коллатералей и анастомозов, возникновение артериовенозных мальформаций вследствие предыдущих оперативных вмешательств, неоангиогенез в области placenta increta, а также частым сочетанием с предлежанием плаценты. Практически во всех странах мира, в том числе в Российской Федерации, массивная кровопотеря становится показанием к гистерэктомии (ГЭ). На сегодняшний день в развитых странах врастание плаценты является ведущей причиной ГЭ при родоразрешении и составляет до 47%.

Избежать ГЭ и сохранить репродуктивную функцию пациенток с врастанием плаценты – важная задача современного акушерства.

Весомый вклад в успешное лечение врастания плаценты вносит своевременная диагностика этой патологии. Достаточно чувствительным методом является ультразвуковое исследование (УЗИ) с допплерометрией. Частота, с которой обнаруживается патология прикрепления плаценты при выполнении УЗИ, по данным литературы, составляет от 33 до 100%, при использовании цветового и энергетического допплерометрического исследования чувствительность и специфичность антенатальной диагностики повышается, и ее частота варьирует от 82,4 до 100% и от 92 до 96,8% соответственно [9, 10].

Ральникова А.Ю., Беженарь В.Ф., Аракелян Б.В., Линде В.А., Габелова К.А., Молчанов О.Л.