Успешный опыт проведения системного тромболизиса во время беременности

Актуальность: Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является наиболее грозным венозным тромбоэмболическим осложнением (ВТЭО) и ведущей причиной летальности у беременных и родильниц. Изменение показателей гемостазиограммы (за исключением Д-димеров) при ВТЭО практически не отличается от физиологически протекающей беременности. Первая линия терапии ТЭЛА – это медикаментозное лечение с использованием тромболитиков и антикоагулянтов, применение которых у беременных ассоциировано с высоким риском развития акушерских кровотечений и неблагоприятными перинатальными исходами.
Описание: Представлены результаты обследования и лечения пациентки 34 лет с ТЭЛА, произошедшей на сроке беременности 24 недели, диагностированной при помощи компьютерной томографии органов грудной клетки и ангиопульмонографии. Проведен сеанс системного тромболизиса с последующей установкой кава-фильтра в нижнюю полую вену и назначением низкомолекулярных гепаринов в терапевтических дозах, что позволило пациентке пролонгировать беременность до доношенного срока и родить здорового ребенка.
Заключение: Появление клинических симптомов (в данном наблюдении – одышки при физической нагрузке) имеет первостепенное значение в предикции угрожающих жизни патологических состояний и требует детального дообследования в рамках своевременной диагностики и оказания специализированной медицинской помощи.

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) является одним из наиболее опасных венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) и ведущей причиной летальности у беременных и родильниц. Беременность, в целом, принято рассматривать в качестве протромботического состояния, в котором присутствуют все составляющие триады Вирхова: венозный застой, повреждение эндотелия и гиперкоагуляция [1]. К наиболее частым клиническим проявлениям ТЭЛА принято относить одышку, тахипноэ и боль в грудной клетке [2]. Одним из общепринятых, быстрых и недорогих тестов, позволяющих провести диагностику ТЭЛА, является определение концентрации в крови Д-димеров. Однако целый ряд авторов заявляет о низкой специфичности (23–63%) данного метода, несмотря на его высокую чувствительность (80–100%) [3].

При проведении клинических исследований для определения значимости того или иного события в качестве одного из универсальных критериев используется AUROC (AUC) – (the) area under (the) receiver operating characteristic (область под рабочей характеристикой приемника) – показатель производительности, применяющийся для оценки классификационных моделей. По данным масштабного исследования с участием 181 пациентки с ТЭЛА и 259 пациенток без ТЭЛА кривые AUROC для различных гемостазиологических маркеров варьировали от 0,562 для протромбина до 0,668 для D-димеров. Принимая во внимание тот факт, что значение AUROC в диапазоне 0,5–0,7 соответствует крайне низкой значимости события, становится понятным, что обнаружение изменений показателей гемостазиограммы нельзя считать абсолютными критериями развития венозных тромбоэмболических осложнений [4].

Само по себе обнаружение предпосылок ВТЭО у беременных пациенток, не является показанием к рутинному назначению антикоагулянтов, прежде всего, по причине высокого риска развития акушерских кровотечений [5].

Наиболее значимыми факторами риска ВТЭО являются наследственная или приобретенная тромбофилия, а также наличие тромбоэмболических осложнений в анамнезе [6]. Наибольшее количество гестационных венозных тромбозов, как правило, ассоциировано с гомозиготными мутациями фактора V (Лейдена) и гена протромбина G20210A [7].

Медикаментозное лечение ВТЭО – это первая линия терапии, при которой используются тромболитики в сочетании с низкомолекулярными гепаринами в терапевтических дозах. Наиболее безопасным способом применения тромболитиков в рамках предикции геморрагических осложнений является катетерный селективный тромболизис. По данным исследований Herrera et al. (2014) [8], а также Bloom et al. (2015) [9], в процессе проведения селективного тромболизиса у беременных при тромбозе глубоких вен у 81,8% пациенток был достигнут лизис более 90% объема сгустка. В качестве осложнений зарегистрировано появление...

Стрижаков А.Н., Игнатко И.В., Богомазова И.М., Белоусова В.С., Тимохина Е.В., Афанасьева Н.В., Храмова Л.С.