ВАРИКОЗНОЕ РАСШИРЕНИЕ ВЕН НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ: ДИАГНОСТИКА, СИМПТОМАТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ И СНИЖЕНИЕ РИСКА РЕЦИДИВА ТРОМБОЗА ГЛУБОКИХ ВЕН

Базовая структура инфографики соответствует следующим источникам:

Клинические рекомендации. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Ассоциация флебологов России, Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, общероссийская общественная организация «Российское общество хирургов», Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов. 2021. Доступ: https://cr.minzdrav.gov.ru/ schema/680_1 (рубрикатор клинических рекомендаций Минздрава России).

Селиверстов Е.И., Лобастов К.В., Илюхин Е.А. с соавт. Профилактика, диагностика и лечение тромбоза глубоких вен. Рекомендации российских экспертов. Флебология. 2023; 17(3): 152–296.

Адаптировано и переработано со ссылками на использованную литературу

Диагностика

1

• Физикальное обследование пациента с подозрением на варикозное расширение подкожных вен (хроническое заболевание вен, ХЗВ) рекомендуется проводить в положении стоя: уровень убедительности рекомендаций (УРР) – C, уровень достоверности доказательств (УДД) – 5 [1]. Обязательным объективным признаком клинического класса ХЗВ С2 («варикозно измененные подкожные вены») рекомендуется считать наличие варикозного расширения (трансформации) подкожных вен: УРР – C, УДД – 5 [1]. Такие вены видимы в положении стоя, имеют четкие контуры, узловатый и/или извитой рисунок, диаметр более 3 мм [1]. Все клинические классы (разделы ХЗВ) представлены в таблице 1.

• Отеки нижних конечностей, изменение цвета и структуры кожи (в том числе язвенные поражения), наблюдаемые при осмотре, могут быть вызваны различными причинами, поэтому в случае сомнений в диагнозе ХЗВ наличие этих объективных симптомов требует проведения тщательной дифференциальной диагностики [1].

2

• К возможным признакам, указывающим на связь субъективных «венозных» симптомов с ХЗВ, кроме указанных в схеме, относятся сезонное изменение их интенсивности, усиление во время или перед менструацией [1].

• Субъективные «венозные» симптомы широко распространены в популяции и встречаются вне зависимости от наличия или отсутствия ХЗВ. Уровень корреляции между выраженностью субъективных симптомов и клиническими проявлениями заболевания вен низок и не имеет прямой диагностической ценности. Также необходимо учитывать, что иногда боль в нижних конечностях при ходьбе в случае сохраненной пульсации периферических артерий (венозная перемежающаяся хромота) может быть вызвана затруднением венозного оттока на высоком уровне (нижняя полая или подвздошные вены) по причине перенесенного тромбоза или синдрома Мей – Тернера. Сбор анамнеза позволяет провести дифференциальную диагностику между первичным, вторичным или врожденным варикозным расширением поверхностных вен. Пациентов необходимо опрашивать о перенесенных тромбофлебитах и тромбозах глубоких вен (ТГВ). Также следует изучать гинекологический и лекарственный анамнез (в том числе прием гормональных препаратов, аллергии и т.д.), учитывать возможную сопутствующую патологию, включая заболевания сердца и почек, которые также могут оказывать влияние на течение ХЗВ [1].

3

Рекомендуется при пальпации оценить пульсацию магистральных артерий и подвижность голеностопных суставов у пациентов с подозрением на ХЗВ для исключения сопутствующей патологии: УРР – C, УДД – 5 [1]. При выявлении слабой пульсовой волны рекомендовано провести дообследование [1].

4

• Рекомендуется ограничиться клиническим обследованием (без инструментального) у пациента с любым ХЗВ при несомненно ясном диагнозе, если при этом не планируется инвазивное лечение (склерооблитерация, термооблитерация, флебэктомия): УРР – C, УДД – 5 [1].

• Для оценки тяжести ХЗВ рекомендуется использовать шкалу VCSS (табл. 2): УРР – C, УДД – 5 [1]. При определении тактики лечения пациентов с ХЗВ (консервативное, хирургическое) рекомендуется ориентироваться преимущественно на клиническую картину: УРР – C, УДД – 5 [1].

• Для оценки качества жизни пациентов с ХЗВ рекомендуется использовать общие и веноспецифические специализированные опросники (CIVIQ, SF-36): УРР – C, УДД – 5 [1].

5

• Дуплексное сканирование рекомендуется в качестве инструментального метода первой линии у пациентов с варикозным расширением вен нижних конечностей при планировании инвазивного лечения: УРР – C, УДД – 5 [1]. Также этот метод может использоваться в случае сомнений в диагнозе ХЗВ при осмотре пациентов с развитой подкожно-жировой клетчаткой [1].

• Выполнение дополнительных инструментальных методов обследования (флебография, магнитно-резонансная венография, компьютерная томографическая венография) рекомендуется у пациентов с ХЗВ только при подозрении на вторичный характер варикозной трансформации поверхностных вен (тромбофлебиты, тромбоз глубоких вен и др. – см. пункт 2), наличие ангиодисплазии или сочетание первичного варикозного расширения вен конечности и окклюзии подвздошного венозного сегмента [1].

Лечение

1

• Эластическая компрессия нижних конечностей (компрессионная терапия) играет ключевую роль в консервативном лечении заболеваний вен [1]. Показания к ее применению отражены в таблице 3.

• Противопоказания к компрессионной терапии включают [1]:

• тяжелые формы хронических облитерирующих забол...