ВИЧ-ассоциированная нефропатия: стратегия диагностики и лечения

Представлены патогенез, клиническая картина и течение ВИЧ-ассоциированной нефропатии. Обсуждаются подходы к ее лечению, в частности возможности высокоактивной антиретровирусной терапии.

В настоящее время ВИЧ-инфекцию рассматривают в ряду эпидемиологически значимых факторов риска хронической болезни почек (ХБП). Более того, по мере накопления опыта наблюдения за ВИЧ-инфицированными и увеличения продолжительности их жизни (во многом благодаря внедрению высокоактивной антиретровирусной терапии, ВААРТ) нефрология обогатилась новыми нозологическими формами. Их развитие связано как с непосредственным повреждением ВИЧ-структур
почечной ткани, так и с осложнениями лечения [1]. Тем не менее среди вариантов поражения почек при ВИЧ-инфекции особое внимание привлекает т. н. ВИЧ-ассоциированная нефропатия, морфологически представляющая собой вариант фокально-сегментарного гломерулосклероза (коллабирующая нефропатия), отличающийся клиническими и прогностическими особенностями, кроме того, зачастую хорошо отвечающий на ВААРТ [2]. ВИЧ-ассоциированная нефропатия наблюдается заметно чаще других форм поражения внутренних органов, характерных при ВИЧ-инфекции. Что особенно важно – ВИЧ-ассоциированная нефропатия не характеризуется столь
фатальным прогнозом. Данная нозология вызывает интерес еще и потому, что изучение ее морфологических и патогенетических особенностей во многом позволяет приблизиться к пониманию
механизмов прогрессирования ВИЧ-инфекции и формирования связанных с ней висцеропатий. Еще раз следует подчеркнуть, что динамика клинических проявлений ВИЧ-ассоциированной нефропатии под действием антиретровирусных препаратов остается одним из наиболее убедительных аргументов в пользу их эффективности.

Первые описания коллабирующего фокально-сегментарного гломерулосклероза, развившегося у афроамериканцев и выходцев с островов Гаити, с поздними стадиями ВИЧ-инфекции, появились в начале 1980-х гг. – вскоре после описания ВИЧ-инфекции как таковой [3, 4]. К началу 2000-х гг. стало ясно, что ВИЧ-ассоциированная нефропатия представляет собой реальную причину терминальной почечной недостаточности, особенно у представителей афроамериканской расы: сегодня в данной
группе пациентов она по вкладу уступает только сахарному диабету и артериальной гипертензии [2]. В конце 1990-х гг. T.S. Ahuja et al. [5] проанализировали 557 пациентов с инфекцией ВИЧ-1, из них 50,7 % – афроамериканцы, 36,6 % относились к европейской расе, 12,7 % были латиноамериканцами. В данной группе выявлены 38 пациентов с протеинурией > 100 мг/дл, у 15 из них она превышала 1,5 г/сут (у 12 пациентов – 3,5 г/сут). Четырнадцати пациентам выполнили биопсию почки, у 9 из них
была обнаружена ВИЧ-ассоциированная нефропатия, у 2 – диа-бетическая нефропатия, у 2 – мезангиокапиллярный гломерулонефрит, у 1 – фибриллярный гломерулонефрит. Все пациенты с ВИЧ-ассоциированной нефропатией были афроамериканцами. Анализ аутопсий, выполненных 389 ВИЧ-инфицированным [6], показал, что распространенность ВИЧ-ассоциированной нефропатии у них составляет 6,9 %. Максимальные величины частоты ВИЧ-ассоциированной нефропатии, регистрируемые при обследовании ВИЧ-инфицированных афроамериканцев, достигают 12 %. Показано, что принадлежность к афроамериканской расе сопряжена с увеличением риска ее развития в 18 раз [7]. G.M. Lucas et al. (2007) [8] провели когортное исследование в Балтиморе, включившее 4509 ВИЧ-инфицированных афроамериканцев и 1746 афроамериканцев, не имевших ВИЧ-инфекции. Оказалось, что до и после внедрения ВААРТ частота возникновения потребности в заместительной почечной терапии у ВИЧ-инфицированных практически не изменилась (5,8 и 9,7 на 1000 человеко-лет). Заболеваемость ХБП (диагностируемой при скорости клубочковой фильтрации (СКФ) < 60 мл/мин/1,73 м2) в эпоху ВААРТ уменьшилась, но распространенность ее при этом несколько выросла. Не следует, очевидно, считать, что ВИЧ-ассоциированная нефропатия встречается исключительно у афроамериканцев. Ее все чаще наблюдают у представителей белой расы [9]. Признаки ХБП обнаруживают у 16,8 % ВИЧ-инфицированных коренных жителей Китая, у 5,6 % расчетная СКФ составляет менее 60 мл/мин/1,73 м2 [10]. Все это означает, что и в нашей стране ВИЧ-инфицированные подлежат регулярному скрининговому обследованию на наличие признаков ХБП, а при соответствующем их сочетании, прежде всего “большой” (≥ 3 г/сут) протеинурии, у них следует предполагать ВИЧ-ассоциированную нефропатию.

При аутопсии пациентов с ВИЧ-ассоциированной нефропатией почки оказываются увеличенными, бледными; суммарная масса их нередко превосходит 500 г [2]. При световой микроскопии выявляют признаки коллабирующего фокально-сегментарного гломерулосклероза [11]: просветы капилляров клубочка, спавшиеся из-за коллапса гломерулярных базальных мембран, подоциты гипертрофированы и гиперплазированы. Цитоплазма подоцитов содержит большое количество вакуолей. Характерным
для подоцитов в очагах ВИЧ-ассоциированной нефрпатии являются потеря синаптоподина и подоцина, а также отсутствие экспрессии WT-1 [12]. Эпителиальные клетки могут образовывать скопления (т. н. псевдополулуния). Существенного накопления экстрацеллюлярного матрикса при ВИЧ-ассоциированной нефропатии не происх...

Н.А. Мухин, В.В. Фомин