Вакцинация от пневмококковой инфекции ВИЧ-инфицированных пациентов

Обзор основан на данных литературы и анализе ранее проведенных исследований. Рассмотрены и систематизированы текущие показания к вакцинации от пневмококковой инфекции у ВИЧ-инфицированных взрослых, эффективность и безопасность современных вакцин; обсуждены стратегии улучшения результатов вакцинации.

Streptococcus pneumoniae (пневмококк) является одной из наиболее частых причин возникновения тяжелой пневмонии и связанных с ней летальных исходов во всем мире. Бессимптомно колонизируя носоглотку человека, пневмококки могут распространяться на соседние органы, вызывая средний отит и синусит, а в результате аспирации – пневмонию. Известны также тяжелые инвазивные формы пневмококковой инфекции (ПИ) – сепсис и менингит [1].

Высокая распространенность устойчивых к антибиотикам штаммов и значительные забо­леваемость и смертность, связанные с инвазивными ПИ (ИПИ), подчеркивают важность профилактической вакцинации, особенно у пациентов из групп риска, к которым относятся и пациенты с ВИЧ-инфекцией.

По данным Всемирной организации здравоохранения, на конец 2022 г. в мире насчитывалось примерно 39 млн ВИЧ-инфицированных [2]. В России эпидемическая ситуация по ВИЧ-инфекции и СПИДу также не является благополучной. Согласно данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 31 декабря 2022 г. в стране проживало 1 168 076 россиян с лабораторно подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекции [3].

Доказано, что основная роль в развитии пневмонии у ВИЧ-инфицированных лиц принадлежит именно S. pneumoniae. При этом пациенты с ВИЧ-инфекцией подвержены крайне высокому риску развития ПИ. Дефекты клеточно-опосредованного иммунитета, дисфункция В-клеток, потеря субпопуляции В-клеток памяти и субоптимальные гуморальные иммунные реакции повышают уязвимость ВИЧ-инфицированных пациентов для инфицирования пневмококком [4]. Кроме того, пожилой возраст, ко-инфекция вирусами гепатитов, сопутствующие хронические заболевания, курение и злоупотребление психоактивными веществами также связаны с повышенным риском развития пневмококковой пневмонии и/или ИПИ.

ПИ опасна на любой стадии ВИЧ-инфекции. Без эффективной антиретровирусной терапии (АРТ) риск развития ИПИ у ВИЧ-инфицированных в 100 раз выше, чем у лиц соответствующего возраста без ВИЧ, с высокой частотой возникновения рецидивов (8–25%) [5].

Появление АРТ привело к значительному снижению заболеваемости ПИ среди больных ВИЧ-инфекцией. Например, ежегодная заболеваемость ИПИ в США снизилась с 10,9 до 4,7 случая на 1000 чел. после начала АРТ у ВИЧ-инфицированных пациентов со СПИДом [6]. Во Франции заболеваемость внебольничной пневмококковой пневмонией у ВИЧ-инфицированных снизилась с 10,6 случая на 1000 чел. в эпоху до появления АРТ до 2,5 случая на 1000 чел. после ее появления [7].

Хотя показатели ИПИ снизились после появления эффективной АРТ, у ВИЧ-инфицированных взрос­лых риск ИПИ все равно выше, чем у людей без ВИЧ-инфекции. Исследование, проведенное в Великоб­ритании, в котором более 80% ВИЧ-инфицированных взрослых получали АРТ и имели неопределяемый уровень вирусной нагрузки (ВН) ВИЧ, показало в 20 раз более высокий риск развития ИПИ по сравнению с населением в целом [8]. Также ВИЧ-инфицированные взрослые, как правило, имеют более высокую распространенность носительства пневмококка, чем люди без ВИЧ-инфекции [9, 10].

Таким образом, вакцинация от ПИ является ключевым компонентом профилактики данного заболевания среди ВИЧ-инфицированных.

Характеристика S. рneumoniae

Главным фактором патогенности пневмококка является полисахаридная капсула, которая отвечает за прикрепление возбудителя к слизистой оболочке носоглотки, угнетает процессы фагоцитоза, облегчает защиту от антител и комплемента, что в конечном итоге приводит к подавлению иммунной системы организма и развитию заболевания [11]. Другие факторы вирулентности возбудителя включают белки, которые связаны с различными стадиями ПИ, например, посредством активации воспаления, повышения адгезии, повреждения тканей и подавления процесса активации комплемента. Полисахаридная капсула определяет серотип пневмококка и его эпидемиологические свойства [12].

Семейство пневмококков в настоящее время насчитывает более 90 серотипов, из которых чуть более двух десятков способны вызывать заболевания у человека. Серотипы возбудителя неодинаково распространены в человеческой популяции. В то же время именно полисахаридная капсула возбудителя является мишенью для профилактической вакцины.

Преимущественное развитие тех или иных клинических форм заболеваний (инвазивных и неинвазивных форм носительства) определяется факторами иммунной защиты (как врожденного, так и приобретенного специфического антительного иммуного ответа) хозяина и биологическими свойствами пневмококка.

Определены штаммы возбудителя, которые пре­обладают у детей и у взрослых, менее четко можно обо­з­начить серотипы пневмококка в зависимости от пола (более частое развитие пневмококковых заболеваний у лиц мужского пола), а также от географического местоположения, социально-экономических факто­ров и т.д. [13].

Структура капсульного полисахарида пневмо­кокка предопределяет качества возбудителя и преимущественное его поведение в организме чело­века. В настоящее время установлена зависимость ...

Ефремова О.С., Юрин О.Г.