Валганцикловир в лечении и профилактике цитомегаловирусной инфекции

Представлено клиническое значение цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) у различных групп пациентов (беременных, новорожденных, больных гемобластозами, реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией), дана характеристика основных симптомов и синдромов, характериных для данного заболевания, изложены алгоритмы диагностики активной ЦМВИ и ЦМВ-болезни у беременных, новорожденных и больных с иммуносупрессией с обоснованием диагностического и прогностического значения разных концентраций ДНК ЦМВ в биоматериалах. Описаны подходы к терапии острой и активной ЦМВИ у беременных, врожденной ЦМВИ, активной и клинически выраженной ЦМВИ у реципиентов органов, больных ВИЧ-инфекцией. Показана ведущая роль ганцикловира и валганцикловира в лечении манифестной ЦМВИ у взрослых и детей, роль валганцикловира как препарата выбора в профилактической терапии у реципиентов органов и превентивном лечении активной ЦМВИ у больных после пересадки органов и при ВИЧ-инфекции. Приводятся результаты исследований по эффективности и безопасностности валганцикловира при его применении у иммуносупрессивных больных.

Мы, врачи-клиницисты, не одиноки в своей борьбе с хитроумным и опасным соперником – болезнью человека. Благодаря достижениям в области клинической лабораторной диагностики и фармакологии, напряженным регистрационным и многолетним когортным исследованиям, обобщению результатов лечения тысяч пациентов в реальной клинической практике мы имеем на вооружении самые современные лабораторные методы диагностики и тонко действующие, высокоэффективные и безопасные антибактериальные и противовирусные препараты. Ставь диагноз и лечи. Однако на сегодняшний день, сталкиваясь с очередной клинической ситуацией, связанной с инфекционной патологией, убеждаешься в частом отсутствии у клиницистов четкого представления о сроках и объеме обследования; диагностическом и прогностическом значении тех или иных лабораторных маркеров заболевания; отсутствии ясности в показаниях для назначения этиотропной терапии; преувеличенных страхах возможных побочных эффектов и несвоевременном назначении необходимых больному современных препаратов; выдвижение на первое место в качестве критерия назначения стоимости лекарственного средства в ущерб эффективности, безопасности, переносимости и удобству приема; отсутствии консенсуса между врачами-клиницистами разного профиля по тактике ведения больных с активной инфекцией и ее манифестными формами в области гинекологии, акушерства, неонатологии, трансплантологии, онкогематологии, инфекционных болезней. Именно такое положение – основная причина неприменения или недостаточно широкого применения наиболее эффективных лекарственных средств. И наоборот, если врач будет уверен в этиологии заболевания, будет обладать знаниями о современных этиотропных препаратах, будет привержен принципам доказательной медицины, то рука его не потянется ко всякого рода псевдолекарствам в виде «иммуномодуляторов» или «индукторов интерферона», а он обосновано, своевременно и твердо отдаст предпочтение тому, что спасает или предотвращает. Все сказанное в полной мере относится к цитомегаловирусной инфекции (ЦМВИ) и препаратам для ее лечения – ганцикловиру и валганцикловиру, зарегистрированным Минздравом и разрешенным к применению на территории Российской Федерации.

В нашей стране 73–98% взрослого населения имеют антитела класса IgG к ЦМВ, наличие которых в абсолютном большинстве случаев означает присутствие в организме самого вируса в состоянии латентного носительства с периодическим выделением в окружающую среду1. У 20–30% здоровых беременных ЦМВ присутствует в слюне, у 3–10% – в моче, у 5–20% – в цервикальном канале или вагинальном секрете [1]. Вирус обнаруживают в грудном молоке у 20–60% серопозитивных матерей [1]. Около 30% мужчин-гомосексуалистов и 15% мужчин, вступающих в брак, имеют вирус в сперме [2]. Кровь около 1% доноров содержит ЦМВ [2].

Значение ЦМВИ в реальной клинической практике

ЦМВИ – классическая врожденная инфекция с антенатальным или интранатальным заражением ребенка от матери, частота ее среди всех родившихся младенцев составляет 0,2–2,5% [3, 4]. По нашим данным, частота врожденной ЦМВИ в случае инфицирования матери ВИЧ возрастает и достигает 7–9% [5]. ЦМВИ является причиной тяжелой внутриутробной патологии, пороков развития, заболевания новорожденных и детей раннего возраста, формирования задержки психомоторного развития, когнитивных нарушений, выраженного снижения слуха у детей более старшего возраста [1, 3, 4, 6]. ЦМВИ – основная причина сенсорно-невральной глухоты. ЦМВ в условиях широкой вакцинации против кори служит основным этиологическим фактором врожденной патологии нервной системы и ассоциируется с нейросенсорной инвалидностью. Возможна роль ЦМВИ в развитии детского церебрального паралича, отдельных форм аутизма и шизофрении. Около 20–30% детей с манифестной врожденной ЦМВИ умирают. Заражение ЦМВ во время родов у недоношенных ослабленных детей с низким весом при рождении также может привести к отсроченному на несколько недель развитию пневмонии, гепатита с затяжной желтухой и холестазом, нефропатии, поражению кишечного тракта, анемии, тромбоцитопении [4, 6]. Крайне опасно заражение новорожденного ЦМВ при переливании от серопозитивного донора крови, не прошедшей соответствующей обработки. Согласно исследованиям Н.А. Коровиной и А.Л. Заплатникова2, ЦМВИ диагностировали у 9,5% из 336 умерших детей в возрасте до года. Частота выявления ЦМВИ на секционном материале крупнейшей детской больницы Санкт-Петербурга составила от 2 до 7% среди детей, умерших в возрасте до 15 лет [1].

Клинически выраженная ЦМВИ является тяжелым осложнением первичных и вторичных иммунодефицитных состояний, возникающим, в частности, при проведении цитостатической или иммуносупрессивной терапии у онкогематологических больных, после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК) у больных гемобластозами, а также при аплазии костного мозга3. При проведении химиотерапии острых лейкозов первичное инфицирование и реактивация латентной инфекции происходят почти у трети больных, а ЦМВ-болезнь развивается в ...

Шахгильдян В.И.