Фарматека №14 (247) / 2012

Вариабельность артериального давления – новая мишень для профилактики инсульта

1 июля 2012

Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова, Москва

Обсуждаются вопросы вариабельности артериального давления (АД) как фактора риска инсульта. Рассмотрены возможности комбинации амлодипина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента в снижении вариабельности АД и риска развития инсульта. Приведены данные собственного исследования по эффективности влияния фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом на уровень и вариабельность АД в течение суток.

Сосудистые заболевания головного мозга занимают второе место в структуре смертности от болезней системы кровообращения (39 %) и в общей смертности населения (23,4 %) [1]. Показатель заболеваемости инсультом среди лиц трудоспособного возраста в России увеличился более чем на 30 % за последние 10 лет [2]. Инсульт является лидирующей причиной инвалидизации населения, треть перенесших его больных нуждаются в посторонней помощи, еще 20 % не могут самостоятельно ходить, лишь каждый пятый способен вернуться к трудовой деятельности [2]. Стоимость лечения одного больного, перенесшего инсульт, включая стационарное лечение, медико-социальную реабилитацию и вторичную профилактику, в нашей стране составляет 127 тыс. руб. в год, т. е. общая сумма прямых расходов на инсульт (из расчета 499 тыс. случаев в год) равна 63,4 млрд руб. [2]. Непрямые расходы на инсульт, оцениваемые по потере внутреннего валового продукта страны из-за преждевременной смертности, инвалидности и временной нетрудоспособности населения, составляют в России около 304 млрд руб. в год [2]. Поэтому вопросы профилактики инсульта являются важной не только медицинской, но и социальной задачей.

Одной из главных задач успешной профилактики как первого, так и повторного ишемического инсульта или транзиторной ишемической атаки является снижение артериального давления (АД) [3]. Хорошо известно, что артериальная гипертензия (АГ) – основной фактор риска развития инсульта [3]. Поэтому главным условием эффективной профилактики инсульта является достижение целевых уровней АД – менее 140/90 мм рт. ст. [3]. Однако это не единственное (хотя и одно из главных) условие минимизации риска инсульта. В последние годы огромное внимание обращают на вариабельность АД как на важный фактор риска развития инсульта у больных АГ.

Артериальное давление – естественно изменяющийся показатель. У здоровых людей физиологическая адаптация к физическим или эмоциональным стимулам, естественно, приводит к изменению АД. Вариабельность АД – это колебания АД, превышающие физиологические.

Различают несколько видов вариабельности АД:

• вариабельность АД в рамках визита – колебания клинического АД (измеряемого на плечевой артерии) при сравнении трех последовательных измерений АД в ходе одного визита к врачу. Согласно методике измерения АД, врач должен выполнить подряд несколько измерений с небольшим промежутком. Различия (вариабельность) значений АД в таком случае называют вариабельностью в рамках одного визита к врачу (within-visit variability);

• суточная вариабельность АД – колебания АД в течение суток (отдельно в дневные и ночные часы, или правильнее – в периоды сна и бодрствования), по данным амбулаторного суточного мониторирования АД (СМАД), превышающие суточные физиологические колебания АД;

• вариабельность АД “от визита к визиту” или между визитами – различия по величине клинического (“плечевого”) АД между визитами (visit-to-visit variability);

• вариабельность АД в разные дни (day-to-day);

• вариабельность АД в разные недели (weak-to-weak);

• вариабельность АД в разные сезоны (зима–весна–лето–осень).

В настоящее время понятие вариабельности АД стремительно расширяется. Например, избыточно резкое повышение АД в ранние утренние часы, которое раньше называли “утренними подъемами АД”, сейчас все чаще называют “вариабельностью АД в ранние утренние часы” и рассматривают в рамках суточной вариабельности АД.

Вариабельность АД (любой из ее видов) определяется как SD (стандартное отклонение) нескольких измерений или как коэффициент вариации (сoefficient of variation, CV), равный стандартное отклонение/среднее значение АД. Однако, поскольку было установлено, что SD и CV хотя и слабо, но достоверно коррелируют с уровнем АД, не прекращаются попытки вывести коэффициент, который отражал бы вариабельность АД, но не зависел бы от уровня АД [4]. Таким коэффициентом, в частности, является VIM (variation independent of mean) – коэффициент вариации, не зависимый от средних значений [4].

В последние годы к вариабельности АД привлечено огромное внимание. Это обусловлено результатами исследования ASCOT (Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial). Исследование ASCOT является центральным исследованием, в котором выявлено влияние вариабельности АД на риск инсульта и других осложнений АГ. В исследовании ASCOT было две ветви – по снижению АД (ASCOT-BPLA – blood pressure lowering arm) и по снижению липидов (ASCOT-LLA – lipid lowering arm). В программу ASCOT-BPLA были включены 19 257 больных АГ. Одна половина (9639 человек) в дальнейшем получала комбинацию дигидропиридинового блокатора кальциевых каналов III поколения амлодипина с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) периндоприлом, вторая половина (9618 человек) – комбинацию β-адреноблокатора атенолола с тиазидным диуретиком бендрофлуметиазидом [5, 6].

Помимо согласия участвовать в исследовании, было три критерия включения в программу ASCOT-BPLA [5,6]:

• АГ исходно с АД > 160/100 мм рт. ст. без лечени...

О.Д. Остроумова, Т.Ф. Гусева, И.В. Хворостяная
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.