Варикоцеле: роль в развитии мужского бесплодия и методики хирургического лечения

Варикоцеле – наиболее курабельная причина мужского бесплодия. Соответственно, оперативное лечение варикоцеле должно быть рекомендовано мотивированным пациентам и бесплодным парам, не имеющим других выявленных факторов инфертильности. Доказано, что коррекция варикоцеле улучшает параметры спермограммы и повышает шанс оплодотворения большинства пациентов. Однако хирургическое лечение связано с определенными рисками, в связи с чем выбор оптимального метода лечения остается предметом дискуссий.
Нами проведен анализ 78 статей с использованием базы данных MEDLINE (PubMed) с формированием обзора о текущих концептах функциональной анатомии артериальной и венозной систем яичка, в котором отражены актуальные рекомендации профессиональных сообществ касательно отбора пациентов для оперативного лечения варикоцеле и проанализированы литературные сведения об эффективности и безопасности различных методик оперативного лечения варикоцеле.
В представленном обзоре отражены противоречивость проблемы и имеющиеся литературные данные о показаниях к оперативному лечению варикоцеле, а также сопоставлены сведения об эффективности и безопасности паховой, лапароскопической и микрохирургической подпаховой техник хирургической коррекции варикоцеле. Сталкиваясь с диагнозом варикоцеле, специалист должен применять персонифицированный подход к каждому пациенту, обсуждая как преимущества, так и возможные побочные эффекты оперативного вмешательства. Из множества существующих методик, наиболее предпочтительно микрохирургическое лигирование вен семенного канатика.

Варикозное расширение вен гроздевидного сплетения и внутренних семенных вен (варикоцеле) доказанная причина тестикулярной дисфункции. Варикоцеле встречается у 15–20% мужчин. Распространенность бесплодия среди пациентов с мужским фактором значительно выше – около 40% [1].

Первое упоминание о варикоцеле в литературе относится к I веку нашей эры: в издании «DeMedicina» Cornelius Celsus приведено описание как непосредственно варикоцеле, так и некоторых способов хирургического лечения этой патологии [2]. Идею о взаимосвязи между варикозным расширением вен гроздевидного сплетения и мужским бесплодием впервые высказал британский хирург Barfield в конце XIX в.

Вскоре после него и некоторые другие специалисты сообщили об ассоциации варикоцеле с нарушением выработки спермы и восстановлении фертильности после оперативной коррекции [2].

В 1950-х гг. вышел ряд публикаций о восстановлении оплодотворительной способности спермы после операции на варикозно расширенных венах семенного канатика пациентов с ранее выявленной азооспермией. Благодаря этим данным идея, будто варикоцеле служит причиной некоторых форм мужского бесплодия, получила широкую поддержку в урологическом сообществе [3].

Последующие исследования продемонстрировали обратимый характер олигоспермии, низкой подвижности и превалирования аномальных форм сперматозоидов – симптомокомплекса, названного стрессовым паттерном спермы. Указанные изменения не патогномоничны для варикоцеле, однако считаются ранним признаком повреждения яичка на фоне данного заболевания.

Понимание клинической значимости варикоцеле у инфертильных пациентов требует обзора текущих сведений по обсуждаемой патологии.

Анатомия, этиология и патофизиология варикоцеле

Вены яичка формируют чрезвычайно плотную сеть, окружающую яичковую артерию, – гроздевидное сплетение. Такое взаиморасположение сосудов обеспечивает противоточный теплообмен, охлаждение крови в яичковой артерии. Вены гроздевидного сплетения могут становиться извилистыми и расширенными – аналогично варикозно расширенным венам нижних конечностей. Соответственно, варикоцеле представляет собой варикозное расширение указанных венозных сосудов выше и вокруг яичка. На уровне пахового канала ветви гроздевидного сплетения формируют 2–3 яичковые вены, сливающиеся затем в единую яичковую вену. Правая яичковая вена, как правило, впадает в нижнюю полую вену, в то время как левая яичковая – в ипсилатеральную почечную вену. Венозные сосуды яичка могут формировать коллатерали с наружными половыми, кремастерными венами или венами семявыносящего протока. Эти анастомозы служат причиной развития рецидива варикоцеле после аблативных процедур [4].

Варикоцеле развивается преимущественно с левой стороны (80–90% наблюдений) вследствие ряда анатомических факторов:

• угол впадения в левую почечную вену приближен к 900 (65,50–73,90 [5, 6]);
• отсутствие эффективных антирефлюксных клапанов на уровне соединения яичковой и почечной вен;
• повышенное давление в почечной вене вследствие сдавления между верхней брыжеечной артерией и аортой.

Важно отметить, что левостороннее варикоцеле нередко ассоциировано с аналогичным субклиническим правосторонним заболеванием. Вплоть до 30–40% пациентов с пальпируемым варикоцеле слева имеют двусторонний процесс, выявляемый в ходе обследования [7]. В некоторых работах приводятся сведения о наличии двустороннего варикоцеле у 80% пациентов с клинически проявляющимся левосторонним расширением вен [8].

Доказано, что варикозное расширение вен семенного канатика может пагубно влиять на концентрацию сперматозоидов, их подвижность и морфологию, а также целостность ДНК [9, 10]. Для объяснения неблагоприятного влияния варикоцеле на фертильность был предложен ряд гипотез, включая теорию повышенного давления, рефлюкса метаболитов почек, теплового повреждения и др. [11].

Несмотря на значительное количество исследований, ни одна из гипотез не является неоспоримой. При этом повреждающий эффект гипертермии яичка вследствие нарушенной гемодинамики выглядит наиболее убедительным. Так, искусственно вызванное варикоцеле у экспериментальных животных обусловливало ухудшение параметров спермограммы и повышение интратестикулярной температуры [9]. Вне зависимости от механизма воздействия варикозное расширение вен яичка является значимым фактором снижения тестикулярной функции и ухудшения качества спермы у существенного числа пациентов с мужским фактором бесплодия.

По другим данным, длительно протекающее варикоцеле, особенно III степени, обусловливает длительное нарушение продукции спермы и даже тестостерона [12].

Клинические проявления и показания к оперативному лечению

Обычно пациенты с варикоцеле не имеют симптомов заболевания и обращаются за медицинской помощью по поводу бесплодного брака. В то же время от 2 до 10% пациентов предъявляют жалобы на тупую, ноющую, пульсирующую боль в яичке, мошонке или в паху. Изредка болевые ощущения бывают острыми, колющими или стр...

Н.Д. Ахвледиани, И.А. Рева, А.С. Чернушенко, А.Н. Берников, Д.Ю. Пушкарь