Ведение больных пожилого и старческого возраста с неклапанной фибрилляцией предсердий: в фокусе – «хрупкие» пациенты

Аннотация. В обзоре представлены данные по профилактике инсульта, уменьшению симп­томов и снижению сердечно-сосудистого риска при фибрилляции предсердий (ФП) у гериатрических больных с синдромом «хрупкости». Продемонстрирована клиническая выгода от назначения антикоагулянтов этой категории больных. Обсуждаются стратегии контроля частоты сердечных сокращений (ЧСС) и контроля ритма для уменьшения симптомов, связанных с ФП. Подчеркивается важность регулярной оценки состояния пациента с контролем электрокардиограммы, функции почек, гериатрического статуса, выявления модифицируемых барьеров, снижающих эффективность/безопасность терапии, в целях снижения сердечно-сосудистого риска. Ведение «хрупких» больных с ФП должно включать пациент-ориентированный подход, активные немедикаментозные вмешательства, эффективное управление сопутствующими заболеваниями, коррекцию кардиометаболических факторов, регулярный анализ проводимого лечения. Для выработки оптимальной тактики ведения «хрупких» пациентов с ФП необходимо проведение рандомизированных контролируемых исследований у данного контингента больных.

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее частой аритмией среди пациентов пожилого и старческого возраста, причем подавляющее большинство случаев приходится на долю неклапанной ФП. С увеличением возраста распространенность ФП значительно возрастает: от 0,1% у лиц моложе 40 лет до 15–20% у тех, кто старше 80 лет [1]. Доля лиц 65–85 лет среди пациентов c ФП достигает 70%, а средний возраст больных составляет 75 лет [2].

У гериатрических пациентов с ФП значительно повышен риск инсульта, развития когнитивных нарушений, усугубления сердечной недостаточности [3].

По мере старения у больных не только нарастает полиморбидность, но и происходит формирование различных гериатрических синдромов, среди которых центральное место занимает синдром «хрупкости».

Хрупкость (англ. frailty), или старческая астения – это гериатрический синдром, характеризующийся возраст-ассоциированным снижением физиологического резерва и функций многих систем организма, сопряженный с повышенной уязвимостью пожилого человека к воздействию эндогенных и экзогенных факторов, а также высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти. Клиническими проявлениями синдрома «хрупкости» выступают общая слабость, уменьшение физической и психической активности, медлительность, непреднамеренная потеря веса и развитие зависимости от посторонней помощи [4].

Для выявления синдрома «хрупкости» используются 2 подхода:

• модель накопления дефицитов, предложенная Rockwood K., с оценкой 40–70 показателей и последующим расчетом индекса «хрупкости» [5];
• фенотипическая модель Fried L.P. [6], включающая анализ 5 факторов – снижения веса, утомляемости, низкого уровня физической активности, низкой скорости ходьбы и снижения мышечной силы.

Распространенность синдрома «хрупкости» нарастает с возрастом: по зарубежным данным, среди проживающих дома лиц старше 65 лет она составляет около 10%, а среди лиц старше 85 лет – 25–50% [6]. Сведения о распространенности этого синдрома могут значительно различаться в зависимости от применяемых критериев оценки, возраста и обследуемого контингента. У женщин «хрупкость» встречается значительно чаще по сравнению с мужчинами [4, 7].

ФП и синдром «хрупкости» являются взаимно отягощающими состояниями. Среди больных ФП количество «хрупких» пациентов широко варьируется – от 4,4% до 75,4% [8]; в среднем, по данным анализа, эта величина составляет около 39% [9]. Среди госпитализированных пациентов с ФП старше 80 лет синдром «хрупкости» выявлялся в 40–47% случаев [9, 10]. При анализе заболеваний среди «хрупких» пациентов ФП наблюдалась достаточно часто – в 48,2–75,4% случаев [8]. Установлено, что распространенность ФП нарастает при увеличении степени тяжести «хрупкости». Так, в исследовании Wilkinson C. et al. у «крепких» пациентов и больных с малой, средней и тяжелой степенью «хрупкости» встречаемость ФП составляла 2,9%, 11,2%, 22,2% и 31,5% соответственно [11]. При ФП наличие «хрупкости» ассоциировано с увеличением тяжести симптомов, длительности госпитализаций, возрастанием риска инсульта и общей смертности [5, 11].

С другой стороны, при наличии ФП, особенно ее постоянной формы, у пациентов наблюдается ухудшение гериатрического статуса: прогрессирование когнитивных нарушений, снижение общей двигательной активности и утрата независимости в повседневной жизни [12].

Таким образом, у гериатрических пациентов с синдромом «хрупкости» ФП имеет много отличительных черт, что диктует необходимость специ­фического подхода к ведению таких больных.

Согласно современным рекомендациям тактика ведения больных с ФП включает 3 основных принципа: A (Avoid stroke – профилактика инсульта), B (Better symptom management – уменьшение симптомов) и С (Сardiovascular and comorbidity risk reduction – снижение сердечно-сосудистого риска и коморбидности) [13]. Эти принципы применяются ко всем пациентам с ФП, но у «хрупких» имеют ряд особенностей.

ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТА

По мере старения риск развития инсульта у больных с ФП значительно возрастает. По данным Фрамингемского исследования, при сравнении пациентов в возрасте 50–59 лет и 80–89 лет отмечено увеличение угрозы инсульта в 15 раз – с 1,5% до 23,5% соответственно [14]. Наличие синдрома «хрупкости» дополнительно увеличивает вероятность инсульта. Выявлена связь между тяжестью этого синдрома и риском тромбоэмболических осложнений (ТЭО) по шкале CHA2DS2-Vasc: в группах пациентов с отсутствием «хрупкости», малой, средней и тяжелой степенью «хрупкостью» количество баллов по указанной шкале составило 2,2, 3,2, 4,0 и 5,0 соответственно [11].

Кроме повышения риска инсульта и ТЭО, с увеличением возраста наблюдается и возрастание опасности кровотечений. Однако ишемический риск нарастает в большей степени, чем геморрагический, и гериатрические пациенты получают большую клиническую выгоду от назначения антитромботической терапии (АТТ), чем пациенты более молодого возраста. Даже у больных ≥90 лет отмечается благоприятное соотношение...

Г.Е. Ройтберг, И.Д. Сластникова, О.О. Шархун