Терапия №8 / 2020
Ведение гипертонических кризов
1) ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва;
2) ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, г. Москва;
3) ФКУ «Главное бюро медико-социальной экспертизы по Кабардино-Балкарской Республике» Минтруда России, г. Нальчик
Артериальная гипертония (АГ) относится к основным факторам риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Ее распространенность среди взрослого населения планеты составляет 30–45%, в России – 40–47%. В настоящее время более 1 млрд жителей нашей планеты страдают АГ, а к 2025 г. ожидается увеличение числа пациентов до 1,5 млрд человек. Гипертонические кризы являются частым осложнением АГ и становятся причиной обращения за скорой, амбулаторной и стационарной медицинской помощью. В течение последних лет ведущими экспертными кардиологическими сообществами произведен пересмотр понятия «гипертоничесий криз» и, как следствие, тактики ведения пациентов. В статье представлен обзор современных представлений об оптимальной терапевтической тактике диагностики и лечения пациентов с гипертоническим кризом.
Артериальная гипертония (АГ) – один из основных факторов риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности. Распространенность этого заболевания среди взрослого населения планеты составляет 30–45%, в России – 40–47% [1]. В настоящее время более 1 млрд жителей нашей планеты страдают АГ, а к 2025 г. ожидается увеличение этого показателя до 1,5 млрд [5].
Течение АГ нередко осложняется развитием гипертонических кризов, которые становятся причиной обращения за скорой, амбулаторной и стационарной медицинской помощью. Лечение этих состояний является крайне актуальной проблемой для современной кардиологии. В течение последних лет мировыми экспертными сообществами опубликованы клинические рекомендации, отражающие переосмысление термина «гипертонический криз» и, как следствие этого, тактики ведения пациентов.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ И КЛАССИФИКАЦИЯ
До настоящего времени существовало большое количество классификаций гипертонических кризов, в основу которых были положены различные особенности клиники, патогенеза, наличие или отсутствие осложнений и т.д. (табл. 1) [2]. На протяжении последнего десятилетия в зависимости от наличия или отсутствия у пациента острого поражения органов-мишеней (ПОМ) гипертонические кризы делили на два типа – осложненные и неосложненные. В англоязычных источниках, использовались термины hypertension emergencies и hypertension urgencies соответственно.
В 2018–2020 гг. экспертными группами Европейского общества кардиологов (ESC) и Российского кардиологического общества (РКО) были пересмотрены определение и классификация гипертонических кризов [1, 2, 5]. В соответствии с действующими клиническими рекомендациями, гипертонический криз определяется как состояние, при котором значительное повышение артериального давления (до цифр, соответствующих 3 степени АГ) ассоциируется с острым, нередко жизнеугрожающим ПОМ, требующим немедленных квалифицированных действий по снижению артериального давления [1, 5].
Термин «неосложненный гипертонический криз», которым прежде определялось выраженное повышение артериального давления (АД), сопровождающееся клиническими симптомами без признаков острого ПОМ, сегодня признан устаревшим и не рекомендован к использованию [1, 3, 4, 5]. Основанием для этого стали данные ретроспективного обсервационного исследования, выполненного в 2008–2015 гг. в клинике г. Кливленд, США (Cleveland Clinic Healthcare system), которые свидетельствовали об отсутствии влияния более интенсивного режима терапии и госпитализации на прогноз у пациентов с диагнозом «неосложненный гипертонический криз» [9]. Значительное повышение АД без ПОМ рекомендовано определять как «неконтролируемую АГ», или «внезапное выраженное индивидуально значимое повышение АД», или же «выраженное повышение АД в отсутствие ПОМ» [1–5]; в этом случае требуется лишь назначение или коррекция пероральной антигипертензивной терапии в соответствии с общепринятыми алгоритмами подбора терапии в амбулаторных условиях. Действующие клинические рекомендации ставят основной целью лечения подбор постоянной антигипертензивной терапии, позволяющей контролировать уровень АД в рамках целевых значений [1, 5, 7].
Гипертонические кризы являются частой причиной обращений за скорой медицинской помощью и ургентной госпитализации (1–5% обращений) [2]. При этом на внезапное выраженное повышение АД без острого ПОМ приходится 3/4 случаев обращений за медицинской помощью по поводу гипертонических кризов [2]. Кризы могут выступать проявлением (в том числе и первым) как гипертонической болезни (ГБ), так и вторичной АГ (табл. 2, 3). Внезапным значительным повышением АД могут сопровождаться заболевания соединительной ткани с вовлечением почек, гломерулонефрит, черепно-мозговые травмы, тяжелые ожоги, преэклампсия и эклампсия беременных [1, 2, 7, 11].
К показаниям для диагностики вторичной АГ относятся [1, 2, 7, 11]:
1. Резистентная АГ – АГ, которая отвечает каждому из трех следующих критериев (a–c):
a) офисное ...
