Венозная энцефалопатия

В лекции рассмотрены современные представления об этиологии и патогенезе хронических нарушений венозного кровообращения головного мозга. Представлены особенности церебрального венозного кровообращения, путей оттока венозной крови из черепа. Подчеркнута зависимость венозного оттока от внецеребральных причин, что диктует необходимость комплексного обследования больных. Обсуждаются патогенетическое обоснование лечения больных и различные методы фармакотерапии венозной энцефалопатии.

Нарушение венозного кровообращения головного мозга можно назвать «Золушкой» в церебральной сосудистой патологии. Ее игнорируют клиницисты из-за трудности верификации и не любят исследователи из-за сложности методических подходов к ее изучению. Вместе с тем венозный отдел составляет 85% церебрального сосудистого русла [1]. Причину недостаточной изученности венозной патологии головного мозга можно объяснить значительной ее вариабельностью и отсутствием до недавнего времени объективных методов диагностики.

Венозная дисциркуляция может сопровождать артериальную хроническую ишемию мозга, и недоучет этого фактора способствует неэффективности лечения больных. У 71,5% больных с артериальной гипертензией (АГ) методом УЗИ обнаружена компрессия внутренних яремных, брахиоцефальных, позвоночных вен, у многих больных – гипотония вен, недостаточность клапанов в устьях вен и аномалии их строения [2]. По данным МР-венографии у больных с тяжелой и злокачественной АГ признаки нарушения венозного оттока головного мозга встречаются в 91% случаев, а у больных с АГ 1–2-й стадии – в 55% случаев [3].

Роль венозной системы в кровоснабжении мозга очень значима, и поэтому практикующему интернисту нужно знать особенности ее строения, функционирования, патологических изменений и способов коррекции соответствующих нарушений.

В классификации МКБ-10 отражены острые формы церебральных венозных нарушений. Вместе с тем, по данным различных авторов, хроническая венозная дисциркуляция головного мозга является одной из самых распространенных форм цереброваскулярной патологии [4–7].

Большой вклад в изучение венозного компонента хронической недостаточности мозгового кровообращения сделан отечественными неврологами [8–10]. Подчеркивается, что зачастую венозные церебральные расстройства компенсированы, они могут сочетаться с другой патологией, что приводит к стертости клинической картины и трудностям их своевременного выявления [11]. По мнению ряда авторов, церебральные венозные дистонии встречаются намного чаще, чем диагностируются. Актуальность изучения венозной патологии головного мозга определяется не только ее высокой распространенностью (более 80% пациентов с АГ и атеросклеротическим поражением сосудов головного мозга имеют признаки нарушения венозного оттока), но и отсутствием четких критериев диагностики и недостаточной разработанностью терапевтических подходов [12, 13].

В единой морфофункциональной сосудистой системе головного мозга различают 5 уровней:

• магистральные артерии головы;
• интрацеребральные артерии;
• сосуды микроциркуляторного русла;
• внутричерепную венозную систему (венулы, малые вены, венозные сплетения, синусы);
• внечерепные яремные, позвоночные вены, шейные венозные сплетения, верхнюю полую вену.

В венозной системе головного мозга выделяют несколько уровней: поверхностные и глубокие вены, синусы твердой мозговой оболочки, вены – выпускники и сплетения основания черепа.

Вены основания мозга образуют базальный венозный круг, аналогичный виллизиеву. Они дренируют кровь, в основном в базальные вены Розенталя, и считаются частью глубокой дренажной системы.

В венах, обеспечивающих венозный отток от мозговой ткани, нет клапанов, но между ними отмечается очень большое количество анастомозов. Отсутствие жесткого каркаса в церебральных венах приводит к тому, что при отеке мозговой ткани и увеличении внешнего давления на стенки вен они сдавливаются, и возникает нарушение венозной циркуляции крови.

Синусы твердой мозговой оболочки, образованные листками твердой мозговой оболочки, являются коллекторами для венозной крови мозга и его оболочек. В синусы впадают вены мозга и диплоические вены черепа.

Из синусов кровь поступает во внутренние яремные вены, которые выступают в качестве магистрального пути венозного оттока от головного мозга. Существуют также экстраюгулярные пути венозного оттока в интраспинальные и продольные венозные сплетения, расположенные на наружной поверхности тел позвонков, и глубокие вены шеи. В норме у лежащего человека основной объем венозной крови от головы оттекает по яремным венам, позвоночные вены расцениваются как «запасной клапан». При переходе в вертикальное положение отток крови происходит как во внутреннюю яремную вену, так и в позвоночное венозное сплетение и позвоночные вены. Помимо этого, имеется связь синусов с венами наружной поверхности черепа посредством эмиссариев – резервных венозных выпускников, расположенных внутри плоских костей черепа (рис. 1).

Внутреннюю сонную артерию, расположенную в кавернозном синусе, образно называют «венозное сердце мозга», поскольку ее сильная пульсация передается на твердую мозговую оболочку, что заставляет головной мозг пульсировать (см. рис. 1). Поэтому головной мозг является «пульсирующим органом», и колебания внутричерепного давления осуществляются в такт пульсации артерии.

Цер...

А.И. Федин