Вирус-индуцированная бронхиальная астма

Современные международные и национальные руководства по стратегии лечения и профилактики бронхиальной астмы (БА) выделяют роль респираторной вирусной инфекции в усилении воспалительного процесса при БА. Респираторные вирусные инфекции служат наиболее частым триггером БА в детском возрасте. Острые респираторные вирусные инфекции часто предшествуют возникновению БА. У большинства детей с БА возникновение первого приступа удушья связано с присоединением острой респираторной инфекции. В 60–85 % случаев причиной обострений БА являются респираторные вирусы. Рецидивирующая респираторная инфекция часто является причиной отсутствия контроля симптомов астмы, несмотря на проводимую базисную терапию. Эффективными противовоспалительными препаратами профилактики обострений вирус-индуцированной БА у детей и взрослых на современном этапе представляются антагонисты лейкотриеновых рецепторов.

Бронхиальная астма (БА) у детей характеризуется периодически возникающими приступами затруднения дыхания или удушья в результате диффузной обструкции, обусловленной бронхоконстрикцией, гиперсекрецией слизи, отеком слизистой оболочки бронхов [1].

Острая респираторная инфекция провоцирует обострение болезни у подавляющего большинства детей, страдающих БА [2–4]. По этой причине до недавнего времени в нашей стране выделяли т. н. инфекционно-аллергическую форму БА в соответствии с классификацией А.Д. Адо, П.К. Булатова (1969). В настоящее время БА рассматривается как хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, поэтому принято выделять аллергическую (атопическую), преобладающую в детском возрасте и неаллергическую формы болезни [5].

По степени тяжести и частоте обострений БА выделяют интермиттирующую, легкую персистирующую,
персистирующую средней тяжести и тяжелую персистирующую. В 2006 г. эксперты GINA (Global Initiative for Asthma) рекомендовали выделять на основе оценки состояния больных контролируемую, частично контроли-руемую и неконтролируемую БА [6].

Воспалительная концепция БА отражает возможность участия вирусной инфекции в патогенезе болезни. Развитие патологического процесса от аллергической сенсибилизации до атопической БА встречается большей частью, когда атопия рано сопровождается респираторными вируснымиинфекциями. Вирусные инфекции усиливают ассоциированные с атопией эффекторные механизмы и усиливают развитие аллергического воспаления в инфицированной слизистой оболочке
дыхательных путей, ускоряя развитие БА. Кроме того, инфекционные аген-ты могут вызывать обструкцию бронхов путем неспецифической либерации биологически активных веществ
бронхоконстриктивного действия [7].

Все современные ключевые документы по астме выделяют роль респираторной вирусной инфекции в усилении воспалительного процесса при БА, и в настоящее время форма “вирус-индуцированная астма” представляет собой одну из фенотипических видов болезни [6, 9, 10]. В 2007 г. эксперты
Европейского респираторного общества опубликовали документ GALEN и InterAirways, в котором представлены современное видение и перспективы изучения вирус-индуцированной астмы у детей и взрослых [8]. В обзоре детально рассмотрены экспериментальная модель вирус-индуцированной
астмы; вирус-индуцированная бронхиальная гиперчувствительность; структурные клетки и внеклеточный матрикс; иммунные клетки и их функции (нейтрофилы, эозинофилы, тучные клетки, Т- и В-клетки, макрофаги); медиаторы; нейрогенные механизмы; молекулярные пути: взаимодействие между вирусной инфекцией и другими факторами (атопией, аллергенами, поллютантами).

В 2008 г. эксперты Европейской академии аллергологии и клинической иммунологии (ЕААCI – European
Academy of Allergy and Clinical Immunology) и Американской академии аллергологии, астмы и иммунологии (ААААI – American Academy of Allergy, Asthma and Immunology) опубликовали международные рекомен-дации – Консенсус по бронхиальной астме у детей PRACTALL (Practical Allergology), где БА определена как “повторяющиеся эпизоды обструкции дыхательных путей и симптомы нарастающей реактивности дыхательных путей на триггерные факторы, такие как физическая нагрузка, экспозиция к аллергенам и вирусные инфекции” [9]. Предложены различные фенотипы БА в зависимости от основного триггера обострения (аллергенов, физической нагрузки, респираторной инфекции) у детей старше 2 лет: аллерген- и вирус-индуцированная, астма физического напряжения и “неуточненная” астма (см. рисунок). Тем не менее разные фенотипы БА не исключают наличия атопии у основного большинства пациентов.

Наиболее часто обострение БА вызывают вирусы гриппа, РС-вирусы, риновирусы, вирусы парагриппа, аде-новирусы; возможно обострение БА при наслоении хламидийной и микоплазменной инфекций, показано участие “новых” вирусов в развитии бронхообструкции – метапневмовируса, бокавируса, коронавируса [3, 7, 11, 12]. Инфекционные агенты могут повреж-дать дыхательный эпителий, вызывать развитие воспаления, индуцировать гиперпродукцию иммуноглобулина Е (IgE) и бронхиальную гиперреактивность [13].

Одним из механизмов формирования обострения БА на фоне острой респираторной вирусной инфекции является выработка IgE-антител на вирусные антигены [14]. Предполагается, что образующиеся при вирусных инфекци-ях IgE-антитела могут фиксироваться на тучных клетках и затем взаимодействовать с вирусными антигенами. Это взаимодействие может стимулировать образование медиаторов аллергии, что в свою очередь способствует обструкции дыхательных путей. Доказана IgE-опосредованная дегрануляция тучных клеток после контакта с антигенами вирусов парагриппа типа 3, риновируса, РС-вируса.

Снижение супрессорной функции Т-лимфоцитов на фоне вирусной инфекции благоприятствует пролиферации В-лимфоцитов и плазмоцитов, ответственных за выработку IgE [14]. Вирусная инфекция может рассматри-ваться как самостоятельная причина формирования...

В.А. Булгакова, д.м.н.