Вирусная, но не ковидная пневмония у больных ВИЧ-инфекцией

Цель исследования. Описание патогенетических, клинических и рентгенологических особенностей, определение клинического значения концентрации ДНК ЦМВ в респираторных биоматериалах и крови при пневмонии ЦМВ-этиологии у больных ВИЧ-инфекцией.
Материалы и методы. Наблюдали 5485 стационарных больных ВИЧ-инфекцией (в 61,6% случаев количество CD4+-лимфоцитов < 200 клеток/мкл). Умерли 593 чел. Исследовали образцы биоматериалов на наличие и определение количества ДНК возбудителей вторичных заболеваний, в том числе ДНК ЦМВ. Поиск ассоциаций количества копий ДНК ЦМВ в биоматериалах и наличия ЦМВ-пневмонии проводили с применением ROC-анализа.
Результаты. ЦМВ-пневмония выявлена в 343 (14,4%) из 2376 случаев легочных заболеваний. Представлены клиническая и рентгенологическая характеристики и описаны патоморфологические особенности ЦМВ-поражения легких. Отмечена статистически значимая связь между концентрацией РНК ВИЧ в крови, показателями клеточного звена иммунитета и количеством ДНК ЦМВ в биомериалах, вероятностью развития ЦМВ-пневмонии. Показаны высокая диагностическая чувствительность, но низкая специфичность качественного определения ДНК ЦМВ в крови и респираторных биоматериалах. Выявление в клетках крови ДНК ЦМВ ≥ 2,95 lg копий в 105 лейкоцитов, в плазме крови – 9000 копий/ мл, БАЛЖ – 25 000 копий/мл, биоптатах бронхов – 3500 копий в 105 клеток и мокроте – 20 000 копий/мл с 95% вероятностью подтверждает ЦМВ-природу поражения легких у больных ВИЧ-инфекцией.
Заключение. Поражение легких ЦМВ-этиологии является частой и тяжелой патологией у больных ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях заболевания. Решающее значение для диагностики имеет определенная высокая концентрация ДНК ЦМВ в крови и респираторных биоматериалах.

Новая коронавирусная инфекция, протекающая в ряде случаев с тяжелым поражением легких, септическими осложнениями, развитием фиброза легких, стала новой проблемой для больных ВИЧ-инфекцией. Научные силы, усилия врачей брошены на изучение патогенеза, клинического течения и подходов к терапии COVID-19. Вместе с тем, несмотря на несомненные успехи все большего охвата антиретровирусной терапией (АРТ), в настоящее время в России для ВИЧ- инфицированных лиц остается крайне серьезной проблемой тяжелое поражение дыхательной системы иной, более классической, в том числе вирусной, этиологии, учитывая, что легочная патология является одной из основных причин госпитализации больных ВИЧ-инфекцией и наиболее частой причиной их смерти [1–3]. Также актуальны вопросы течения коронавирусной инфекции на фоне поражения легких иной природы у больных с иммунодефицитом, что требует не только быстрого начала лечения новой инфекции, но и своевременной этиологической расшифровки, максимально быстрого начала обоснованной этиотропной терапии другой сопутствующей легочной патологии.

В когорте ВИЧ-инфицированных больных цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) – одно из наиболее распространенных и тяжелых вторичных заболеваний, в большинстве случаев протекающее с поражением легких [4, 5]. Патогенетические механизмы поражения легких сходны с патологическим процессом при COVID-19. Нередко клинические проявления и рент­генологическая картина могут совпадать, затрудняя дифференциальную диагностику. Интенсивная и длительная гормональная терапия и применение ингибиторов ИЛ-6 (в частности, тоцилизумаба) в схемах лечения новой коронавирусной инфекции, тем более на фоне существующего иммунодефицита у больных ВИЧ-инфекцией, могут провоцировать активную репликацию ЦМВ и развитие ЦМВ-пневмонии.

Диагноз манифестной ЦМВИ требует обязательного лабораторного подтверждения. Серологические маркеры ЦМВИ (количество антител класса IgG, наличие IgM в крови, авидность IgG) имеют низкое диагностическое значение у больных ВИЧ-инфекцией [6]. В практическом здравоохранении используют молекулярные методы диагностики, дающие возможность качественного и количественного определения ДНК ЦМВ в биологических материалах. При этом четкое врачебное представление о диагностическом значении (диагностических чувствительности и специфичности) наличия ДНК ЦМВ в том или ином биологическом материале отсутствует, клиническая роль различных концентраций ДНК ЦМВ в мокроте, БАЛЖ, биоптатах бронхов, плевральной жидкости для подтверждения ЦМВ-этиологии легочной патологии в настоящее время требует дополнительных разъяснений.

Цель работы заключалась в описании патогенетических, клинических и рентгенологических особенностей, определении диагностических подходов при пневмонии ЦМВ-этиологии у больных ВИЧ-инфекцией.

Материалы и методы

Проведены клиническое наблюдение и анализ историй болезни 5485 больных ВИЧ-инфекцией, проходивших стационарное лечение в ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы. 87% больных были в возрасте 25–45 лет. Субклиническую стадию заболевания 3 имели 554 (10,1%) пациентов, стадии вторичных заболеваний в фазе прогрессирования: 4А – 673 (12,2%), 4Б – 925 (16,9%), 4Б (СПИД) – 448 (8,2%), 4В (СПИД) – 2885 (52,6%). По количеству РНК ВИЧ в плазме крови согласно выбранным группам пациенты (п = 4457) распределились следующим образом: < 1000 копий/ мл – 601 (13,5%) чел., 1000–10 000 копий/ мл – 401 (9,2%), 10 001–100 000 копий/ мл – 962 (21,6%), 100 001–1 000 000 копий/мл – 1823 (40,9%), > 1 000 000 копий/мл – 661 (14,8%). Абсолютное количество CD4+-лимфоцитов в крови у 4646 больных составило: > 500 клеток/мкл – у 597 (12,9%) чел., 500–350 клеток/мкл – у 473 (10,2%), 349–200 клеток/мкл – у 712 (15,3%), 199–100 клеток/мкл – у 842 (18,1%), 99–50 клеток/мкл – у 622 (13,4%), < 50 клеток/ мкл – у 1400 (30,1%).

АРТ получали лишь 17% пациентов. Выписаны или переведены в другой стационар 4892 чел. (89,2%), умерли 593 чел. (10,8%).

Величину вирусной нагрузки (ВН) определяли с помощью тест-систем с чувствительностью 40 копий/ мл; показатели системы иммунитета определяли методом проточной цитофлюорометрии с использованием моноклональных антител. Для диагностики вторичных заболеваний, протекающих с поражением легких, помимо клинического осмотра, стандартных лабораторных и инструментальных исследований (рентгенографии и КТ органов грудной клетки), осуществляли бронхоскопию, плевральную пункцию, биопсию периферических лимфоузлов, используя образцы БАЛЖ, биоптатов бронхов, плевральной жидкости, мокроты, биоптатов лимфоузлов и крови (клеток крови и плазмы) на наличие и определение количества ДНК возбудителей вторичных заболеваний, в том числе ДНК ЦМВ (ПЦР-тест-системы производства ФБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора) и тест-системы для определения ДНК ЦМВ в плазме крови (Roche Molecular Systems, Inc., США). Секционные исследования осуществляли в патологоанатомическом отделении ИКБ № 2 Департамента здравоохранения города Москвы.

<...

Шахгильдян В.И., Ядрихинская М.С., Орловский А.А., Домонова Э.А., Шипулина О.Ю., Тишкевич О.А., Ермак Т.Н., Яровая Е.Б.