Вирусный (HCV) цирроз печени: выбор оптимального лечения

24.03.2017
Просмотров: 189

ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва

За последнее 10-летие отмечено нарастание частоты цирроза печени (ЦП) среди больных хроническим гепатитом С. Больные компенсированным и декомпенсированным ЦП имеют высокий риск «печеночной» смерти, развития гепатоцеллюлярного рака печени и представляют сложную для лечения когорту пациентов, в которой современная терапия прямыми противовирусными препаратами должна проводиться незамедлительно. Представлены рекомендуемые мировым сообществом гепатологов и отечественными исследователями современные схемы лечения вирусного ЦП.

Рост частотf0bfы цирроза2f93 печ2cc5ени (ЦП09bc) среди боd602льных хрониbefeческим гепатитом С (ХГС5185) обусловлен вы9f15сокой распростране1e76нноf8c8стью и еже1c0cго74caдноf8c8й за2f93болеваемостью HCV-инфекцией п874eациентов с сопутствующими за2f93боa43eлеваниями (ко-инфекция, ВИЧ, HBV,f612 ожирение, алкогольный сac39театоз и стеатогепатит и не1e76алкогольный стеатогепатит в рамках распростране1e76нноf8c8й в по4b2aпуляции жировоac9dй бо4933лезни печ2cc5ени, сахарный диабе25a3т, синдром перегрузки жec0cелезом), прb9cdивоac9dдящих5df0 к быстр4dd0ому прогрессированию фиброза2f93 печ2cc5ени. Кроме того, еb079стественноf8c8е тfe8aечение ХГС5185 с пиком за2f93болеваемости в Россc605ии в 19939290–1995 гг. прb9cdивело к формированию ЦП09bc в средне1e76м у 20–3063bc% боd602льных в тfe8aечение 20–30 л7f6dет хрон2f74ической инфекции, а в группах рис0bd3ка веро6b50ятноf8c8сть раз7eefвития ЦП09bc по4b2aвы3379шается до 56% [1–3]2ae9. Число боd602льных ЦП09bc увеличивается таcb1cкже за2f93 счет испо4b2aльзования не1e76удаa57eчноf8c8й в прошлом сх48eeемы лечcb42ения интерферон426aами c57dо 50% рa73cецидива ХГС5185 с исходом в дальне1e76йшем в ЦП09bc, до 85% рa73cецидива инфекции прb9cdи нffcbаличии ЦП09bc) и слож5203ных схем те75e6рапии им794fмуноf8c8депрессантами и генноf8c8-инжене1e76рными бdd20иологическими препаратами в ревма93c5тологии, онкологии, гематологии, тра6149нсплантологии и701eнфицированных HCV п874eациентов. Бессимптомные варианты тече8860ния HCV8c9b-инфекции, в т.ч97d8. н426aа стадии ЦП09bc, спо4b2aсобствуют его по4b2aздн1623ему распо4b2aзн426aаванию и росf4cfту других5df0 глобальных пробл0995ем – деко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc и гепатоцеллюлярноf8c8го рbcc5ака (ГЦ4c37Р). Отсутствие н426aасто69c8роженноf8c8сти со стороны вра5470чей общей практики и «узких5df0» специалистов таcb1cкже спо4b2aсобствует увеличению чисfa9eла боd602льных ЦП09bc. До61abстижения молекулярноf8c8й биологии по4b2aслa496едних5df0 л7f6dет по4b2aзвоac9dлили7710 иc0bdзучить цикл виру4876са г1b2aепатита С в и701eнфицированных гепатоцитах и уто50b1чнить ос5c72ноf8c8вные белки виb368руса, обеспечивающие его вы83a7живание. В своac9dю очер8e15едь высокотf0bfехноf8c8логичные терапевтические ст5ed7ратегии сделали доступными в реалa1ccьноf8c8й клинической пракa5c8тике по4b2aслa496едних5df0 трех л7f6dет прямые протf0bfивоac9dвирусные препe168араты (ПВПd94d), н426aаправленные н426aа ингибирование ключевых бcf51елков репликации (см. рисуed15ноf8c8к): NS3/4 п2b50ротf0bfеазы, NS1dfe5A белка, NS5B по4b2a4509лимераз7eefы виb368руса, и вне1e76др47b9ить в клиническую пракa3a0тику безdd50интерфероноf8c8вые режим364fы лечcb42ения ХГС5185, что зн426aачительноf8c8 по4b2aвысило эффе7451ктивноf8c8сть п7fa6ротf0bfивоac9dвирус4669ноf8c8й те75e6рапии (П0020ВТ). Комбин426aации ПВПd94d, н426aаправленные н426aа ингибирование раз7eefличных бcf51елков виру4876са г1b2aепатита С, стали осноf8c8воac9dй П0020ВТ по4b2aслa496едних5df0 трех л7f6dет в связиe73f с высоким вирусологическим отf0bfв7512етом, хорошей переноf8c8симостью, легк87acостью испо4b2aльзования в реалa1ccьноf8c8й клинической пракa5c8тике, а таcb1cкже отf0bfсут2155ствием не1e76же7346лательных явлений лечcb42ения. В н426aастоящее время ос5c72ноf8c8вные усили7710я исследователей н426aаправлены н426aа создание ле3edbкарственных средств, высокоэффективных и безdd50опасных дcea0ля боd602льных ко075eмпенсированным и деком1ef9пенсированным ЦП09bc, а таcb1cкже трудноf8c8й категории п874eациентов с ВИЧ-инфекцией, хрон2f74ической болезнью по4b2aчек, вне1e76пa57bеченоf8c8чными проявлениями, криоглобулине1e76мическим вас11adкулитом, HCV-ассоциированноf8c8й В-кл7f6dеточноf8c8й лимфоf55dмой и рецидивоac9dм HCV8c9b-инфекции в трансплантате. Рекомfd79ендации по4b2a лечению ПВПd94d по4b2aсле первоac9dго их5df0 прb9cdимене1e76ния в 264dd011 г. обноf8c8вляются и уточняются дважды в год по4b2aсле конгрddc9ессов гепатологов в Евро9969пе (EASL0e7f) и СШ7ffaА (AASLD) [6, 7]. Выбор те75e6рапии ЦП09bc определяется геноf8c8типо4b2aм виb368руса, т.к. большинствоac9d ПВПd94d моноf8c8геноf8c8типные и н426aаправлены н426aа 1-й или7710 2–3-й геноf8c8типы вирус1546а. Если у паци9096ента 1-й геноf8c8тип HCe56eV, исследуются субтипы 1а и 1b, котf0bf8c4dорые могут изменить такти0a08ку лечcb42ения. Провоac9dдится оцd007енка стадии фиброза2f93 не1e76инв1cc9азивными методами (эластометрия печ2cc5ени) и степеc0d0ни комп42d6енсации цирроза2f93 по4b2a шка5923ле Чайлд–Пью (кл2bd0асс А, В, С). Дл69e5я боd602льных деком1ef9пенсированным ЦП09bc р91baассчитывается сумма б367dаллов по4b2a шка5923ле ME46daLD. Необходимо таcb1cкже вbdffыявить сопутствующие за2f93болевания fa4fоморбидноf8c8сть) и уто50b1чнить их5df0 ле8734чение, т.к. рa930яд ле3edbкарственных препаратов вза2f93имодействует с ПВПd94d и м0ef2ожет резко сниж0bf1ать их5df0 эффе7451ктивноf8c8сть [6, 7]. Межлекарственные вза2f93имодействия прb9cdи прb9cdимене1e76нии ПВПd94d представлены н426aа пd518остоянноf8c8 обноf8c8вляемых информационных ресур1fabсах в Интерне1e76те [6b078]. Следует по4b2aмнить о правилах, выработf0bfанных ещce73е прb9cdи интерфероноf8c8вых рcd79ежимах П0020ВТ: пациенты с ЦП09bc и F3-стedbeадией фиброза2f93 п8c95одлежат «не1e76за2f93медлитеb0ccльноf8c8й» те75e6рапии в связиe73f с рис0bd3ком «пече517cноf8c8чноf8c8й» смерти и ГЦ4c37Р,3dd8 обяза2f93тельноf8c8й П0020ВТ п8c95одлежат таcb1cкже больные F2-ст9266адией фиброза2f93 по4b2a шка5923ле METAVIR [6, 7]. Всем паци9096ентам c вирусным ЦП09bc не1e76оb295бходимо провоac9dдить тщательноf8c8е дин426aамическое н426aаблюдение в хо85c9де П0020ВТ, особенноf8c8 в отf0bfноf8c8шении ане1e76мии прb9cdи допо4b2aлнительноf8c8м н426aазн426aачении рибавирин426aа (РБc644В), печеноf8c8чноf8c8л7f6dеточноf8c8й фун935dкции (альбумин, холестерин, протf0bf2a43ромбин, холинэстераза2f93, общий и прямой били7710рубин) прb9cdи лечении деко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc.

В июле и сеe7a4нтябре 2016 г. опуe288бликованы по4b2aследние рекомендации EASL0e7f и AASLD по4b2a лечению ЦП09bc прb9cdи ХГС5185, что лег7920ло в осноf8c8ву ин310aформации по4b2a выбору оптиf078мальноf8c8го лечcb42ения вирусноf8c8го цирроза2f93 печ2cc5ени в мире2f88 и в н426aашей стране1e76 (т6f70абл. 1–4).

Все рекоa0a2мендуемые сх48eeемы лечcb42ения ПВПd94d дcea0ля 1-гb6dbо гd262еноf8c8типа виру4876са имеют выa741сокую степень доказа2f93тельноf8c8сти эффек4814тивноf8c8сти. Осноf8c8вноf8c8й терапевтической схемо3a39й у первичных не1e76ле48e9ченых п874eациентов с ко075eмпенсированным ЦП09bc прb9cdи 1-м6cdb г74e9еноf8c8типе виру4876са явля1826ется комбин426aация соф1252осбувира (Со746aф) 400 мг31a9 и ледипасвира (Лед8e3e) 90 мг31a9 в о74caдноf8c8й табл7f6dетке 1 раз7eef в день68ae ут3a3eром воac9d время еды7272 в тfe8aечение 12 не1e763b59дель. При871d 76c4-г74e9еноf8c8типе виру4876са ле8734чение комбин426aацией Со718dф+Лед8e3e первичных п874eациентов в тfe8aечение 12 не1e763b59дель комбинируют с РБc644В, рассч9b6dитанным по4b2a в60a9есу паци9096ента: <75 кг3037–1000 мг31a9> 75 кг3037–1200 мг31a9/сут (стеaf40пень доказа2f93тельноf8c8сти А1). При871d плохой переноf8c8симости РБc644В или7710 протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93ниях к не1e76му рекомендован426aа тераdb9aпия Со718dф+Лед8e3e прb9cdи 76c4-г74e9еноf8c8типе в тfe8aечение 24 не1e763b59дель (стеaf40пень доказа2f93тельноf8c8сти В1). Комбин426aация Со718dф+Лед8e3e+РБc644В н426aа протf0bfяжении 12 не1e763b59дель по4b2aказа2f93н426aа таcb1cкже больным ко075eмпенсированным ЦП09bc с кл2bd0ассом А по4b2a Ч9796айлду–Пью, 1а-геноf8c8типо4b2aм и н426aаличием и02bcсходных мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти (МР)8c71 NS1dfe5A (если ониbefe исследованы) к Лед8e3e в по4b2aзициях M28A/1796G/T, Q30E/G/H/K/R, L31M/V, P32bdaeL/S, H58D и/или7710 Y9b08c3C/H/N/S. Пациенты с 1а-геноf8c8типо4b2aм безdd50 данны3f0fх мутfc4fаций могут по4b2aлучать ле8734чение Со718dф+Лед8e3e безdd50 РБc644В с планируемым достиdf0cжением устойчивоac9dго вирусологического о3190твета (У0752ВО) н426aа 139082-й не1e76д2289еле (в 97% случаях) [6b078].

Наиболее опт4a41имальным режим364fом лечcb42ения ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc прb9cdи 1-м6cdb, 2-, 3-м8945 гd262еноf8c8типах HCV в н426aастоящее время считается комбин426aация двух пангеноf8c8типных препа4180ратов: Со718dф 400 мг31a9 и велпатасвира (Вел)94bb 100 мг31a9 в о74caдноf8c8й табл7f6dетке 1 раз7eef в день68ae воac9d время еды7272 12 не1e763b59дель безdd50 РБc644В: У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле дdfb1остигается в 99% слуb675чаев [6b078]. Лечение ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc с 1-м6cdb геноf8c8типо4b2aм виру4876са Со718dф 400 мг31a9+даклатасвиром (4c65Дак) 60 мг31a9 в режим364fе 1 раз7eef в день68ae воac9d время еды7272 провоac9dдится в тfe8aечение 24 не1e763b59дель в комбин426aации с РБc644В, рассч9b6dитанным по4b2a в60a9есу <75/>75 кг3037 1e11f000/1200 мг31a9, или7710 безdd50 РБc644В н426aа усмотf0bfрение врача121e, оценивающего факторы прогноf8c8за2f93 о3190твета н426aа П0020ВТ. У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле у п874eациентов с 1а-геноf8c8типо4b2aм HCV дdfb1остигается в 76% слуb675чаев, по4b2aлучающих5df0 к1de7омбинированную терапию Со718dф+Дак+РБc644В в тfe8aечение 24 не1e76д3bc4ель, и у 100%a29f п874eациентов с 1в-геноf8c8типо4b2aм виb368руса, одн426aако дa3c2олгосрочный прогноf8c8з не1e76 оb33eцене1e76н. В любом слу4ff1чае рис0bd3к по4b2aявления рeb0bезистентноf8c8сти к ингибитору не1e76стa178руктурноf8c8го белка 5А (NS1dfe5A) м0ef2ожет обусловить не1e76удe366ачу те75e6рапии, в связиe73f с чем5a81 всем755b паци9096ентам с 1а-геноf8c8типо4b2aм и ЦП09bc ре42d9комендован 24-не1e763b59дельный курс П0020ВТ в комбин426aации с РБc644В [225f7].

3D-тераdb9aпия (Викейра Пe04cак)429c фиксированными доза2f93ми пар4444итапревира (Пар) 75 мг31a9, усиленноf8c8го ритон426aавиром (6e18Р) 50 мг31a9, в комбин426aации с омбиacaaтасвиром 12,5 мг31a9 в о74caдноf8c8й табл7f6dетке (2 табл7f6dетки ут3a3eром) в комбин426aации с даса3755бувиром (Дас) 250 мг31a9 дважды в день68ae воac9d время еды7272 (суточн426aая доза2f93 – 150/100/50 мг31a9 и 500 мг31a9 со196eотf0bfветственноf8c8) и РБc644В по4b2a в60a9есу <75/>75 кг3037 1e11f000/1200 мг31a9 24 не1e76дели у п874eациентов с ко075eмпенсированным ЦП09bc и 1а-геноf8c8типо4b2aм HCV по4b2aзвоac9dляет достигать У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле 94% п874eациентов, 12-не1e76e834дельный курс лечcb42ения х8258арактеризовался У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле у 89% п874eациентов [8]. Рекомfd79ендации по4b2a лечению боd602льных с 1-м6cdb геноf8c8типо4b2aм виру4876са Викейрой Пe04cак за2f93висят отf0bf степеc0d0ни комп42d6енсации ЦП09bc: прb9cdи компенсированноf8c8м ЦП09bc, кл2bd0асс A по4b2a Ч9796айлду–Пью 3D-тераdb9aпия рекомендован426aа; прb9cdи декомпенсированноf8c8м ЦП09bc, кл2bd0асс В и С по4b2a Ч9796айлду–Пью протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93н426aа. При871d 1-м6cdb г74e9еноf8c8типе HCV 3D-тераdb9aпия в тfe8aечение 12 не1e763b59дель безdd50 РБc644В хараbaffктеризуется достиdf0cжением У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле у 89–96,7% п874eациентов [8, 9]. Пациенты с ко075eмпенсированным ЦП09bc должнdea1ы б9484ыть информированы о редком не1e76желательноf8c8м явлеaabeнии (НЯ) – декомп42d6енсации ЦП09bc с бысab24трым н426aарастанием уровня били7710рубин426aа и трансамин426aаз сывоac9dротf0bfки и п8c95одлежат тщат843cельноf8c8му дин426aамическому мониbefeторингу П0020ВТ.

Граз7eefопревир (Граз7eef) 100 мг31a9 и элбасвир (Элб) 50 мг31a9 в о74caдноf8c8й табл7f6dетке 1 раз7eef в день68ae 12 не1e763b59дель безdd50 РБc644В ре42d9комендованы дcea0ля п874eациентов с 1в-геноf8c8типо4b2aм вирус1546а. Если не1e76т данны3f0fх о мутациях рeb0bезистентноf8c8сти к NS1dfe5A реги6979ону виb368руса, то прb9cdи 76c4-г74e9еноf8c8типе ориентируются н426aа вирусную н426aагрузку (ВН58fd)014a: прb9cdи ВН58fd>800 тыed34с. МЕ/мл7aa7 ле8734чение провоac9dдят в тfe8aечение 16 не1e763b59дель с РБc644В по4b2a в60a9есу <75/>75 кг3037 1e11f000/1200 мг31a9, прb9cdи вирем95beии ≤800 тыed34с. МЕ/мл7aa7 длитеb0ccльноf8c8сть те75e6рапии 12 не1e763b59дель безdd50 РБc644В. При871d нffcbаличии и02bcсходных мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти к Элб в зо442aне1e76 NS1dfe5A (М28А/G/T, Q37e920D/E/G/H/K/L/R, L31F/M/V, H58D и/или7710 Y93C/H/N/S) пациенты ЦП09bc с 1а-геноf8c8типо4b2aм виру4876са и вы9f15сокой ВН58fd>800 тыed34с. МЕ/мл7aa7 по4b2aлучают ле8734чение 16 не1e763b59дель с РБc644В по4b2a в60a9есу. Без7703 мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти и прb9cdи низкой вирус4669ноf8c8й н426aагрузке <800 тыed34с. МЕ>

В Рекомендациях Амbb33ериканской ассоциации по4b2a из93a3учению за2f93болеваний печ2cc5ени (Ame1609rican Association for the Study of Lb510iver Diseases, AASLD) дcea0ля п874eациентов с ко075eмпенсированным ЦП09bc с 1-м6cdb геноf8c8типо4b2aм виру4876са рекомендован426aа таcb1cкже тераdb9aпия симепde02ревиром (Сим) 150 мг31a9/сут и Со718dф 400 мг31a9/сут с или7710 безdd50 РБc644В, рассч9b6dитанным по4b2a в60a9есу <75/>75 кг3037 1e11f000/1200 мг31a9, в тfe8aечение 24 не1e763b59дель в отf0bfсут2155ствие клиd0adнически зн426aачимой мутацccd3ии рeb0bезистентноf8c8сти Q80K. Э067eффективноf8c8сть П0020ВТ достf850игает 95–6fba97% [225f7]. Не ре3beeкомендуется исследование мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти до н426aачала те75e6рапии ПВПd94d. Встречаемость и02bcсходных мутfc4fаций NS1dfe5A сос5eb2тавляет 10–15% прb9cdи 1-м6cdb г74e9еноf8c8типе и об49deусловливает снижение активноf8c8сти NS1dfe5A ингибиторов более чем5a81 в 5 раз7eef прb9cdи 76c4-г74e9еноf8c8типе виру4876са и нffcbаличии клиd0adнически зн426aачимых мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти в по4b2aзициях М28,b05eQ30, L31и Y93, вa609ыявляемых у 5–10% п874eациентов [225f7]. Тестирование ва7486риантов рeb0bезистентноf8c8сти перед выбо8eb8ром сх48eeемы лечcb42ения о67afбсуждается в отf0bfдельных г1ff1руппах: прb9cdи нffcbаличии длитеb0ccльноf8c8 существующих5df0 HCV8c9b-инфекции и ЦП09bc, отf0bfсутствии эффекdb18та отf0bf предшествоac9dвавшей П0020ВТ, в т.ч97d8. с испо4b2aльзованием ПВПd94d 1-гb6dbо по4b2aколения. Преодоление рeb0bезистентноf8c8сти воac9dзможноf8c8 комбин426aацией раз7eefличных ПВПd94d, в т.ч97d8. с РБc644В, и увеличением длитеb0ccльноf8c8сти те75e6рапии до 24 не1e763b59дель.

У п874eациентов с ко075eмпенсированным ЦП09bc С и геноf8c8типо4b2aм-2 н426aаиболее эффективноf8c8й схемо3a39й П0020ВТ явля1826ется комбин426aация Со718dф+Вел 12 не1e763b59дель безdd50 РБc644В с достиdf0cжением У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле в 99–100%a29f слуb675чаев. Данн426aая схема лечcb42ения не1e76 за2f93висит отf0bf мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти ключевых бcf51елков виру4876са NS1dfe5A и NS5B [6, 7]. Альтерн426aативноf8c8й схемо3a39й П0020ВТ прb9cdи компенсированноf8c8м ЦП09bc явля1826ется комбин426aация Со718dф+Дак безdd50 РБc644В в тfe8aечение 16 или7710 24 не1e763b59дель в за2f93висимости отf0bf коморбидноf8c8сти.

П0020ВТ ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc с 3-м8945 геноf8c8типо4b2aм HCV у первичных (не1e76ле48e9ченых) боd602льных провоac9dдится комбин426aацией Со718dф+Вел +PБВ 12 не1e76д3bc4ель, учитывая воac9dзможный рис0bd3к Y93-мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти в этой40cd группе п874eациентов. У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле в клинических5df0 исследованиях дdfb1остигается в 93% слуb675чаев. При871d не1e76переноf8c8симости или7710 нffcbаличии протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93ний к н426aазн426aачению РБc644В ле8734чение Со718dф+Вел провоac9dдится в тfe8aечение 24 не1e763b59дель [225f7]. Альтерн426aативноf8c8е ле8734чение ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc с 3-м8945 геноf8c8типо4b2aм HCV Со718dф+Дак+РБc644В по4b2a в60a9есу в тfe8aечение 24 не1e763b59дель.

В Россc605ии дcea0ля лечcb42ения ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc прb9cdи 1-м6cdb г74e9еноf8c8типе HCV за2f93регистрированы Со718dф+Дак, Со718dф+Сим, Дак+асун426aапревир (Асун), 3D-тераdb9aпия Парd0e4/р+омбитасвир+Дас. Доступными в реалa1ccьноf8c8й клинической пракa5c8тике в связиe73f с трудн9876остями, обусловленными по4b2aставками соф1252осбувира в аптечную сea12еть, являются лишь д1246ве сх48eeемы лечcb42ения ко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc в исхо85c9де ХГС5185: Дак 60 мг31a9 один раз7eef в день68ae+Асун 100 мг31a9 2 раза2f93 в день68ae воac9d время еды7272 24 не1e76дели и 3D-тераdb9aпия Викейрой Пe04cак, прb9cdименяемая согласноf8c8 рекомендациям EASL0e7f и AASLD [340f10, 12–14]. Терапия Дак+А4db6сун провоac9dдится 24 не1e76дели безdd50 РБc644В прb9cdи ЦП09bc с 1b-геноf8c8типо4b2aм HCV. Э067eффективноf8c8сть дан0954ноf8c8й сх48eeемы лечcb42ения прb9cdи компенсированноf8c8м ЦП09bc достf850игает 91% у ране1e76е не1e76 леченных боd602льных. Пациенты с не1e76эффе7451ктивноf8c8стью преды7272дущей двоac9dйноf8c8й П0020ВТ или7710 имевшие в прошлом не1e76переноf8c8симость и/или7710 протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93ния к н426aазн426aачению те75e6рапии интерферон426aами имели6af1 У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле в 82 и 83% слуb675чаев соотf0bfветственноf8c8. У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле в раз7eefличных группах п874eациентов отf0bfмечен вне1e76 за2f93висимости отf0bf таких5df0 и02bcсходных характеристик п874eациентов, какdd80 воac9dзраст, по4b2aл, ра0cdfса, геноf8c8тип ИЛ28В: эффе7451ктивноf8c8сть у по4b2aжилых п874eациентов (старше 65 л7f6dет) составила 100%a29f [12,76f3 13]. В отf0bfсут2155ствие клиd0adнически зн426aачимых и02bcсходных мутfc4fаций рeb0bезистентноf8c8сти NS1dfe5A участка виру4876са в по4b2aзиции Y93 и L31 У0752ВО н426aа 139082-й не1e76д2289еле достb071игают 93,5–98% п874eациентов [12,76f3 13]. Компенсированный ЦП09bc не1e76 влияет н426aа эффе7451ктивноf8c8сть П0020ВТ, ноf8c8 прb9cdи декомпенсированноf8c8м ЦП09bc, кл2bd0асс В и С по4b2a Ч9796айлду–Пью, комбин426aация Дак+А4db6сун протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93н426aа [14].

Доступных комбин426aаций П0020ВТ дcea0ля лечcb42ения п874eациентов с ЦП09bc и 3-м8945 геноf8c8типо4b2aм виру4876са С в н426aастоящий моме1212нт в РФ не1e76т в связиe73f с отf0bfсут2155ствием Со718dф в аптечноf8c8й сети.

Лечение п874eациентов с деком1ef9пенсированным ЦП09bc с н426aаличием по4b2aказа2f93ний к ортотf0bfопической траf303нсплантации печ2cc5ени (ОТП) или7710 безdd50 них5df0 безdd50 ГЦ4c37Р представленоf8c8 в т6f70абл. 4. Без7703ынтерфероноf8c8вый режим364f – единственноf8c8 воac9dзможноf8c8е ле8734чение в этой40cd группе боd602льных печеноf8c8чноf8c8л7f6dеточноf8c8й не1e76достаточноf8c8стью (мене1e76е 18328b–20 б367dаллов по4b2a шка5923ле MELD) и у п874eациентов по4b2aсле траf303нсплантации печ2cc5ени. П0020ВТ провоac9dдится не1e76за2f93медлитеb0ccльноf8c8, доза2f93 РБc644В первоac9dн426aачальноf8c8 м0ef2ожет б9484ыть 600 мг31a9 с по4b2aдбором переноf8c8симой дозыcebd в по4b2aследующем. При871d декомпенсированноf8c8м ЦП09bc не1e76 испо4b2aльзуются ингибиторы п2b50ротf0bfеазы NS3/4A.

П6fe3ациентам с ко075eмпенсированным ЦП09bc и ГПЦ, н426aаходящимся в листе ожида0dbcния ОТП, по4b2aказа2f93н426aа не1e76за2f93медлительн426aая П0020ВТ до прdb7bоведения ОТП по4b2a о9341бщим рекомендациям дcea0ля п874eациентов с ко075eмпенсированным ЦП09bc безdd50 ГЦ4c37Р. П6fe3ациентам с рецидивоac9dм HCV8c9b-инфекции по4b2aсле ОТП и ко075eмпенсированным или7710 деком1ef9пенсированным ЦП09bc (кл2bd0ассы А, В, С по4b2a Ч9796айлду–Пью) прb9cdи 1-м6cdb и 2-м гd262еноf8c8типах HCV рекомендован426aа комбин426aация Со718dф+Вел+РБc644В в тfe8aечение 12 не1e763b59дель. При871d 3-м8945 г74e9еноf8c8типе комбин426aация Со718dф+Вел+РБc644В рекомендован426aа к прb9cdимене1e76нию в тfe8aечение 24 не1e763b59дель. Необ6712ходимость в РБc644В дcea0ля лечcb42ения рa73cецидива HCV8c9b-инфекции по4b2aсле ОТП прb9cdи компенсированноf8c8м ЦП09bc (кл2bd0асс А по4b2a Ч9796айлду–Пью) не1e76 продемонстрирован426aа и нуждается в дальне1e76йшем изучении [6b078]. Старd24dтовая доза2f93 РБc644В прb9cdи декомпенсированноf8c8м ЦП09bc м0ef2ожет б9484ыть 600 мг31a9 в за2f93висимости отf0bf уровня гемоглобин426aа и степеc0d0ни тяжести ЦП09bc с по4b2aстепенным по4b2aдбором переноf8c8симой дозыcebd. При871d не1e76переноf8c8симости РБc644В или7710 нffcbаличии протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93ний к его прb9cdимене1e76нию в отf0bfноf8c8шении п874eациентов с деком1ef9пенсированным ЦП09bc ре42d9комендованы Со718dф+Вел и Со718dф+Дак в тfe8aечение 24 не1e763b59дель безdd50 РБc644В.

Пациенты с деком1ef9пенсированным ЦП09bc (кл2bd0ассы В и С по4b2a Ч9796айлду–Пью) в отf0bfсут2155ствие по4b2aказа2f93ний к ОТП должнdea1ы н426aаблюдаться в специализированных цfc1aентрах. При871d ЦП09bc с 1-м6cdb геноf8c8типо4b2aм виру4876са ре42d9комендованы Со718dф+Лед8e3e+РБc644В, Со718dф+Вел+РБc644В, Со718dф+Дак+РБc644В в тfe8aечение 12 не1e763b59дель. При871d 2-м г74e9еноf8c8типе HCV прb9cdименяют Со718dф+Вел+РБc644В или7710 Со718dф+Дак+РБc644В в тfe8aечение 12 не1e763b59дель. При871d 3-м8945 г74e9еноf8c8типе HC-те3b39рапию Со718dф+Вел+РБc644В или7710 Со718dф+Дак+РБc644В продлевают до 24 не1e763b59дель какdd80 и прb9cdи нffcbаличии протf0bfивоac9dпо4b2aказа2f93ний к РБc644В или7710 прb9cdи его не1e76переноf8c8симости. Доза2f93 РБc644В р91baассчитывается по4b2a в60a9есу <75/>75 кг3037 1e11f000/1200 мг31a9, ноf8c8 в связиe73f с тяжестью сd742остояния паци9096ента и де8b3cкомпенсацией ЦП09bc м0ef2ожет б9484ыть уменьшен426aа до 600 мг31a9 с по4b2aследующим по4b2aдбором переноf8c8симой дозыcebd.

Таким образ7eefом, ле8734чение ко048cмпенсированноf8c8го и деко048cмпенсированноf8c8го ЦП09bc в исхо85c9де ХГС5185 шир9af9око пракa3a0тикуется в мире2f88, ноf8c8 в Рcb5dоссийской Федерации представляет зн426aачительные трудноf8c8сти, имеет огb49dраниченные воac9dзможноf8c8сти и треб6e7bует обсуждения не1e76оb295бходимости не1e76за2f93медлитеb0ccльноf8c8й регистрации гене1e76риков дcea0ля лечcb42ения сложноf8c8й и довоac9dльноf8c8 мноf8c8гочисленноf8c8й кого2f45рты боd602льных ХГС5185.

Список литературы

1. Кожевникова Г.М., Канестри В.Г., Абдурахманов Д.Т., Моисеева С.В. Лечение хронического гепатита С у пациентов с ВИЧ-инфекцией. Клин. Гепатология. 2011;3:32–8.

2. Hoofnagle J.H. Hepatitis C: the clinical spectrum of disease. Hepatology. 1997;26(3 Suppl.1):S15–S20.

3. Халилулин Т.Р., Гармаш И.В., Малая И.П., Виллевальде С.В. Клинико-эпиде-миологическая характеристика и распространенность HCV-инфекции у больных общесоматического стационара. Клин. гепатология. 2012;2:9–13.

4. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни. 2016;1;1–12.

5. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит С: новые парадигмы лечения. Клин. гепатология. 2013;2:3–6.

6. European Association for the Study of the Liver. EASL Recommendations on Treatment of Hepatitis C 2016. SUMMARY. J. Hepatology. 2016, September 16.

7. American Association for the Study of the Liver. AASLD Recommendations for Testing, Managing, and Treating Hepatitis C, Juli 6, 2016. (http://www.hcvguidelines.org).

8. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Омбитасвир+паритапревир/ритонавир и дасабувир+/-рибавирин – оптимальная противовирусная терапия хронического гепатита С препаратами прямого противовирусного действия с различными точками блокады жизненного цикла HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;2:2–15.

9. Poordad F., Hezode C., Trinh R., Kowdley K.V., Zeuzem S., Agarwal K. et al. ABT-450/r-ombitasvir and dasabuvir with ribavirin for hepatitis C with cirrhosis. N. Engl. J. Med. 2014;370(21):1973–82.

10. Инструкция по применению лекарственного препарата для медицинского приема Викейра Пак МЗ РФ от 13.12.2016. ЛП- 002965.

11. McPhee F.,Suzuki Y., Toyota Y., Karino Y., Chayama K., Kavakami Y., Bhore R., Zhou N., Hemander D., Mendez P., Kumada H. Elderly and cirrhotic patients without baseline NS5A polymorphisms in HCV genotype 1b have very high sustained virologic responses to daclatasvir plus asunaprevir. The 24th Annual Meeting of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver. Istambul, Tyrkey, March 12–15, 2015.

12. Бурневич Э.З., Никулкина Е.Н. Комбинация даклатасвира и асунапревира в лечении хронического гепатита С при инфицировании HCV 1-го генотипа. Клин. фармакология и терапия. 2015;24(4):1–12.

13. Знойко О.О., Бурневич Э.З. Даклатасвир и асунапревир – новый режим терапии хронического гепатита С при инфицировании ВГС генотипа 1b. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2016;1:1–12.

14. Инструкция по медицинскому применению препарата Асунапревир (РФ).

Об авторах / Для корреспонденции

Т.Н. Лопаткина – к.м.н., доцент кафедры внутренних, профессиональных болезней и пульмонологии ФГБОУ ВО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова» Минздрава России, Москва; e-mail: lopatkina-tn@mail.ru

Нет комментариев

Вы не можете оставлять комментарии
Пожалуйста, авторизуйтесь
Статьи по теме

Смотрите также