Витамины и микроэлементы в профилактике малых пороков развития

Цель исследования. Провести анализ взаимосвязи между обеспеченностью витаминами и микроэлементами во время беременностями и так называемыми «малыми пороками развития».
Материал и методы. В обзоре приведены результаты систематического анализа зарубежных и отечественных исследований ассоциаций между дефицитами микронутриентов и патогенезом, встречаемостью и тяжестью врожденных пороков развития (ВПР) плода.
Результаты. Дефициты микронутриентов во время беременности ассоциированы с очевидными ВПР (сращение пальцев и другие дефекты конечностей, нарушения прорезывания зубов, грыжи и др.) и ВПР, проявляющимся в период раннего детства (врожденные пороки сердца, дефекты мочеточника, желчного пузыря и др.). Анализ показал, что фолаты являются далеко не единственным микронутриентом, который необходим для профилактики пороков развития, в том числе так называемых малых (дефекты конечностей, зубов и др.). В профилактике пороков прорезывания зубов, развития пальцев, ушных раковин, легких, диафрагмы, желчного пузыря не менее важную роль играют, например, цинк, регулирующий активность более 1200 цинк-зависимых белков, витамин А, витамин РР. Дефициты цинка, витаминов А, Е, D, С и любого из витаминов группы В (включая фолаты, пиридоксин и цианкобаламин) стимулируют формирование и «малых», и «больших» пороков развития.
Заключение. Данные фундаментальных исследований и доказательной медицины указывают на необходимость обязательного использования витаминно-минеральных комплексов, включающих все перечисленные выше микронутриенты, для эффективной первичной профилактики любых пороков развития плода.

Проблеме профилактики малых пороков развития плода, к сожалению, не уделяется достаточного внимания. Отчасти это связано с трудностями диагностики малых пороков (низкая информативность УЗИ, биохимических и цитогенетических маркеров). Если болезнь гиалиновых мембран при нарушении формирования сурфактанта легких проявляется в период новорожденности или даже в родовом зале, то другие малые пороки зачастую обнаруживаются не при рождении, а в последующие периоды жизни ребенка. Нарушения прорезывания зубов обнаруживаются только в возрасте 4–12 мес., диафрагмальная грыжа, аномалии развития желчного пузыря могут быть диагностированы в школьном возрасте.

Малые врожденные пороки развития (ВПР), несмотря на слово «малые», превращаются достаточно серьезную проблему для реабилитации. Например, даже устранение такого «малого» порока развития, как сращение 5-го и 4-го пальцев кисти руки, в зависимости от глубины сращения (затронуты только эпидермис или же эпидермис, мышцы, костная ткань), требует многоэтапной реконструктивной хирургии с использованием наркоза и длительного курса двигательной реабилитации.

Обеспеченность организма матери всеми необходимыми витаминами, витамин-подобными веществами и микроэлементами – бесспорный фактор, способствующий физиологическому течению беременности и нормальному развитию плода [1, 2]. Установлена взаимосвязь между недостаточным потреблением матерью тех или иных нутриентов и риском преждевременных родов [3, 4]. Например, данные по 5738 родам в рамках крупномасштабного исследования по предупреждению врожденных дефектов показали, что риск родов до 32 недель повышался в среднем на 50% при дефицитах таких микронутриентов, как тиамин, рибофлавин, холин, витамин А, β-каротин, витамин Е, железо, медь и цинк [5].

Профилактика всех ВПР намного более эффективна при использовании витаминно-минеральных комплексов (ВМК), чем при использовании монопрепаратов тех или иных микронутриентов (только фолиевой кислоты, только цинка, только йода, только витамина А и др.). По данным крупного исследования (n=5000) использование поливитаминных комплексов с фолиевой кислотой (препарат элевит пронаталь) снижало риск многих видов ВПР на 90%. В то же время монопрепараты фолиевой кислоты способствуют снижению риска отдельных ВПР (прежде всего дефектов нервной трубки) не более чем на 70%. При этом монопрепараты фолиевой кислоты эффективны в профилактике гораздо меньшего круга ВПР, чем ВМК [4]. С учетом биодоступности фолиевой кислоты (76–97%) [6], 0,7–0,8 мг/сут ФК будет соответствовать потреблению эффективной дозы фолатов в 0,50–0,78 мг/сут. С учетом не более чем 50% биодоступности диетарных фолатов [3] из 0,2–0,3 мг/сут фолатов, поступающих в организм женщины с пище, будет усвоено не более 0,1–0,15 мг/сут.

Эффективность ВМК в профилактике ВПР обусловлена широким распространением полигиповитаминозов у женщин репродуктивного возраста. Обследования последних десяти лет, проводимые Институтом питания РАН, показали, что дефицит витаминов группы В выявляется у 20–100% обследованных, аскорбиновой кислоты – у 13–50%, каротиноидов – 25–94% при относительно хорошей обеспеченности витаминами А и Е. Наиболее часто отмечается дефицит железа, йода, кальция, цинка, хрома, фолиевой кислоты, биотина, витаминов А, D, В1, В6 [3, 7].

Результаты анализа когорты женщин репродуктивного возраста (20–45 лет, n=2141) показали, что в таком, казалось бы, «обеспеченном» регионе, как современная западная Европа, потребление определенных витаминов не всегда достигает даже минимально рекомендуемых норм суточного потребления. Например, витамина В6 потребляется в среднем 1,6 мг/сут (при норме 2 мг/сут), фолатов – 375 мкг/сут (и это с учетом фолат-содержащих ВМК) при норме 400 мкг/сут, а витамин Е – 6,2 мг/сут при норме 15 мг/сут. Одновременно всеми рассмотренными эссенциальными микронутриентами было обеспечено менее 10% участниц, что указывает на высокий уровень полигиповитаминоза. Сниженная обеспеченность витаминами В6, В9, Е и другими была достоверно ассоциирована с нарушениями липидного профиля крови, повышенным риском гипергомоцистеинемии, нарушениями барьерной функции кожи, эндометриозом, нарушениями иммунитета и ожирением – то есть факторами, способствующими формированию различных ВПР [8, 9].

С целью наиболее эффективной профилактики «больших» и «малых» ВПР адекватные уровни обеспеченности организма женщины витаминами и микроэлементами должны поддерживаться постоянно: и в преконцепцию, и в течение всего срока беременности (а не только в первый месяц). Обеспеченность микронутриентами в течение всей беременности важна потому, что многие ВПР формируются во 2-м и даже в 3-м триместрах. Если дефекты нервной трубки, грубые пороки головного мозга формируются в течение 1-го месяца беременности, то диафрагмальная и пупочная грыжи, аномалии развития мочеточников, перегибы желчного пузыря и желчевыводящих путей, аномалии прикуса и зачатков зубов, микрокисты мозга формируются во 2-м и 3-м триместре. Болезнь гиалиновых мембран ...

Громова О.А., Торшин И.Ю., Тетруашвили Н.К.