Влияет ли аутоиммунный тиреоидит независимо от функционального состояния щитовидной железы на клиническое течение сахарного диабета 1 типа у детей?

Актуальность. Сочетание сахарного диабета 1 типа (СД1) и аутоиммунного тиреоидита (АИТ) встречается довольно часто и варьирует от 20 до 35% среди детей с СД1. Данные литературы свидетельствуют о негативном влиянии сочетания этих заболеваний на контроль СД1, частоту развития гипогликемий, ухудшение липидного профиля у детей, имеющих гипотиреоз в исходе АИТ.
Цель исследования: изучение влияния АИТ независимо от функционального состояния щитовидной железы (ЩЖ) на компенсацию углеводного обмена и развитие микрососудистых осложнений у детей с СД1.
Методы. Проведено поперечное исследование, в котором анализировалась медицинская документация детей, проходивших стационарное лечение в Областном эндокринологическом центре ГАУЗ СО ОДКБ с диагнозом «аутоиммунный полигландулярный синдром 3-го типа» (АПС3: СД1+АИТ). Фиксировались данные о дате манифестации и стаже заболеваний, выявленных осложнениях, уровнях гликированного гемоглобина (HbA1c), ТТГ, сТ4, антител к тиреопероксидазе (АТ-ТПО) и результаты УЗИ, а также наличие хронических осложнений (диабетические ретино-, нефро-, полинейро-, хайропатия). Распределение на подгруппы проводилось на основании уровня ТТГ: эутиреоз (ЭТ): 0,4–5,0 мМЕ/л; субкомпенсированный гипотиреоз (СКГ): 5,0–10,0 мМЕ/л; медикаментозно компенсированный гипотиреоз (МКГ): 0,4–5,0 мМЕ/л, на фоне терапии левотироксином натрия, и изучения катамнеза АИТ.
Результаты. В основную группу включены 112 детей с диагнозом АПС3. По функциональному состоянию ЩЖ в 38,4% случаев отмечался ЭТ (n=43), в 42% – СКГ (n=47), в 19,6% – МКГ (n=22). В целом у детей с АПС3 независимо от функции ЩЖ в исходе АИТ уровень HbA1c был достоверно выше по сравнению с группой контроля (n=77; 9,8 против 8,7%; р=0,001), в т.ч. при ЭТ –
9,7%, при СКГ – 9,5% и с наибольшими различиями при МКГ – 10,3%. Частота осложнений СД в группах не различалась, однако в основной группе достоверно чаще диагностировалась диабетическая нефропатия, а также наличие сразу нескольких осложнений. Самая высокая частота осложнений установлена в группе МКГ – 68,2% (n=15), в подгруппах детей с ЭТ и СКГ –
39,5% (n=17) и 46,8% (n=22) соответственно. Дети с МКГ имели более высокую частоту нефропатии. Хайропатия редко встречалась в обеих группах, тем не менее наблюдалась в 6 раз чаще в группе сочетания СД1 и АИТ.
Заключение. Дети с сочетанием СД1 и АИТ независимо от функционального состояния ЩЖ являются группой высокого риска по декомпенсации углеводного обмена и развитию хронических осложнений СД1.Внедрение селективного скрининга АИТ (ТТГ, АТ-ТПО и УЗИ ЩЖ) у детей с СД1 необходимо уже на этапе манифестации СД. Дальнейшее динамическое наблюдение детей с АПС3 независимо от исходного функционального состояния ЩЖ должно проводиться с учетом установленных рисков, более тщательно, с ежегодным мониторингом ТТГ и скринингом хронических осложнений.

Введение

Сочетание аутоиммунного тиреоидита (АИТ) и сахарного диабета 1 типа (СД1) является самым частым проявлением аутоиммунного полигландулярного синдрома 3-го типа (АПС3). Частота встречаемости АИТ среди детей с СД1 выше, чем в популяции, в 3–5 раз и по данным разных исследований, составляет от 20 до 35% [1–3]. Эти заболевания имеют генетическую общность и связаны через комплексы HLA и MHC [4]. В литературе имеются немногочисленные данные о негативном влиянии АИТ на контроль СД1, включая повышение риска развития гипогликемий, ухудшение липидного профиля пациентов с высокой вероятностью атерогенных осложнений в будущем [1, 5, 6]. Большинство исследований по АПС3 посвящены главным образом изучению эпидемиологии, иммуногенетики и лабораторных аспектов. При обзоре литературы нами найдено только одно исследование, в рамках которого авторы попытались сравнить частоту макро- и микроангиопатии у взрослых пациентов с АПС3, но им не удалось получить достоверных различий из-за немногочисленности выборки [7]. Вместе с тем до настоящего времени в РФ остается дискутабельным вопрос о необходимости скрининга на аутоиммунные заболевания щитовидной железы (ЩЖ) у детей с СД1 [8].

Цель исследования: изучить влияние АИТ независимо от функционального состояния ЩЖ на компенсацию углеводного обмена и развитие микрососудистых осложнений у детей с СД1.

Методы

Дизайн исследования

Проведено одномоментное поперечное исследование. На подготовительном этапе проанализирована архивная документация (журналы госпитализации) 2500 детей, проходивших стационарное лечение в эндокринологическом отделении ГАУЗ СО ОДКБ Екатеринбурга с 1997 по 2017 г. Из 215 историй болезни в соответствии с критериями включения были отобраны и распределены по группам 189 детей: 112 – основная группа и 77 – контрольная (см. рисунок).

Критерии соответствия

Критерии включения в основную группу: подтвержденный диагноз СД1, подтвержденный диагноз АИТ (критерии диагноза: повышенный уровень антител к тиреопероксидазе [АТ-ТПО: больше 2 верхних пределов референсных значений], выраженное снижение эхогенности ткани и неоднородность структуры при УЗИ ЩЖ). В группу контроля отобраны дети с СД1 с исключенным АИТ, рандомизация была проведена с помощью генератора случайных чисел в Microsoft Excel. 2013. Для оценки влияния функции ЩЖ основная группа была разделена на три подгруппы: 1) 43 ребенка с нормальной функцией ЩЖ (эутиреоз), ТТГ: 0,4–5,0 мМЕ/л; 2) 47 детей с субкомпенсированным гипотиреозом (СКГ) на фоне терапии левотироксином натрия, ТТГ: 5,0–10,0 мМЕ/л; 3) 22 ребенка с медикаментозно компенсированным гипотиреозом (МКГ) на фоне терапии левотироксином натрия, ТТГ: 0,4–5,0 мМЕ/л.

Условия проведения

Исследование проводилось на базе ГАУЗ СО «Областная детская клиническая больница» с ноября 2018 по сентябрь 2019 г. Для анализа использовалась медицинская документация (истории болезни) детей с СД1, находившихся на плановой госпитализации в отделении эндокринологии с целью коррекции дозы инсулина и скрининга хронических осложнений.

Продолжительность исследования

Ноябрь 2018 г. – разработка дизайна исследования, обзор научных публикаций по теме исследования. Декабрь 2018 г. – создание базы данных, работа с реестром пациентов, отработка критериев включения и исключения. Январь–июль 2019 г. – анализ историй болезни детей, заполнение базы. Июль–ноябрь 2019 г. – статистический анализ исследования, интерпретация полученных данных. Ноябрь–декабрь 2019 г. – поиск литературы по возникшим в ходе анализа вопросам, написание статьи.

Описание медицинского вмешательства

Из историй болезни фиксировались данные о манифестации СД1, стаже заболевания, имеющихся осложнениях (диабетические ретинопатия – ДР, нефропатия – ДН, полинейропатия – ДПН и хайропатия), уровень гликированного гемоглобина (HbA1c), антропометрические данные, суточная доза вводимого инсулина (пересчет дозы в ЕД/кг), метод введения инсулина. Также фиксировались показатели функции ЩЖ (уровень ТТГ, наличие АТ ТПО и показатели УЗИ: размеры, эхогенность паренхимы, структура).

Основной исход исследования

Влияние АИТ на компенсацию углеводного обмена у исследуемых детей с СД1. Для оценки этого эффекта использован уровень HbA1c.

Дополнительные исходы исследования

Наличие и ча...

А.Н. Абдуллаев, Д.В. Литвинова, Н.И. Рожков, А.В. Кияев