Влияние COVID-19 на мужскую фертильность. Что уже известно?

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, была впервые выявлена в декабре 2019 г., быстро распространилась и вызвала глобальную пандемию. Демографический профиль инфицированных характеризуется непропорционально большим количество мужчин с тяжелыми формами заболевания и смертельными исходами. В обзоре рассмотрены имеющиеся на сегодняшний день данные, касающиеся потенциальных рисков для мужской репродуктивной системы: патофизиологические предпосылки, выявление вирусной РНК в репродуктивном тракте, вероятность орхита, гипогонадизма, возможное участие окислительного стресса и др.

Данные о новой коронавирусной инфекции противоречивы, однако пандемия уже диктует множество репродуктивных ограничений. Распространение SARS-CoV-2 привело к остановке работы клиник вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), в первую очередь для снижения нагрузки на здравоохранение. Многие международные сообщества рекомендовали потенциальным родителям, пациентам и донорам избегать участия в программах репродукции и беременности. Позднее, признавая неотъемлемое право человека на размножение, были опубликованы рекомендации от профессиональных организаций по наилучшей практике анализа рисков, использования соответствующих средств индивидуальной защиты и мер социального дистанцирования [1, 2]. Некоторые исследователи предполагают, что демографические последствия прекращения работы репродуктивных служб могут быть сопоставимыми с потерями, связанными с пандемией [3].

Патофизиологические предпосылки вовлечения яичек

Основанием для беспокойства служит известная особенность SARS-CoV-2, как и всех представителей семейства коронавирусов, проникать в клетку хозяина, используя особые гликопротеины-«шипы» (S). Белок S имеет две субъединицы – S1 и S2. В то время как S1 связывается с ангиотензинпревращающим ферментом 2-го типа (АПФ2, ACE2), S2 активируется мембраносвязанной сериновой протеазой (TMPRSS2). ACE2 и TMPRSS2 используются вирусом как рецептор для проникновения и репликации в клетках [4, 5].

TMPRSS2 высоко экспрессируется в эпителиальных клетках предстательной железы, а также сперматогониях и сперматидах [6]. Экспрессия ACE2 обнаружена в сперматогониях, клетках семенных канальцев, клетках Лейдига и необычайно высока в клетках Сертоли, участвующих в формировании гематотестикулярного барьера (ГТБ). Предполагается, что клетки Сертоли наиболее восприимчивы к воздействию инфекции SARS-CoV-2 [4, 7]. Физиологические функции ACE2 в клетках Лейдига включают регуляцию продукции тестостерона и объема интерстициальной жидкости путем модулирования превращения ангиотензина II в ангиотензин I [8].

C. Song et al. [5] предполагают, что SARS-CoV-2 вряд ли проникает в клетки яичка человека. Необходимым условием доступа вируса к клетке является присутствие на ней обоих рецепторов – ACE2 и TMPRSS2. Гены, кодирующие эти два белка, были выявлены только в 4 из 6500 исследованных клеток яичка, что стало подтверждением их гипотезы с определенными ограничениями [5].

Молодые мужчины репродуктивного возраста подвержены большему риску повреждения тестикулярной ткани вследствие COVID-19. С возрастом и при наличии серьезных нарушений сперматогенеза наблюдается снижение экспрессии ACE2 в клетках Сертоли [7]. Наибольшая экспрессия регистрируется у мужчин в возрасте 20–30 лет, минимальная – в возрасте 60 лет [9]. Таким образом, новая коронавирусная инфекция может влиять как на соматические клетки яичка, участвующие в производстве сперматозоидов, так и непосредственно на половые клетки и их предшественники. Снижается ли экспрессия ACE2 у мужчин после перенесенной коронавирусной инфекции, еще предстоит выяснить. Также неизвестно, запускает ли COVID-19 высвобождение ACE2 с поверхности сперматозоидов или их предшественников и приводит ли потеря этого фермента к их гибели? С учетом вовлечения ГТБ открыт вопрос вирус-ассоциированного воспалительного повреждения ткани яичка (иммунного орхита) и появления антиспермальных антител (АСАТ), приводящих к иммунологическому мужскому бесплодию.

Клинические данные

Несмотря на не слишком оптимистичные патофизиологические предпосылки, клинические данные по обнаружению вируса непосредственно в ткани яичка и эякуляте обнадеживают.

Наличие вируса в эякуляте

Выделение вируса определяет инфекционный статус пациента. В настоящее время клиническая практика сосредоточена главным образом на идентификации коронавируса в назо/орофарингеальных (НФ) мазках и мало что известно о его присутствии в других средах организма. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась в низких титрах в кале, моче и крови человека. Процент пациентов с наличием вирусной РНК в моче и крови представляется довольно низким [10].

Виремия рассматривается как одна из основных причин положительных образцов спермы. Гематотестикулярный барьер служит несовершенной преградой для проникновения инфекции, особенно при наличии системного или местного воспаления. Известно более чем о 27 вирусах различных семейств, способных вызывать виремию, и как минимум 11 из них обнаруживаются в яичках. Одни размножаются в мужском репродуктивном тракте, другие могут сохраняться годами в клетках или секретах в виде свободных частиц [11]. Стоит также учитывать, что не все лекарственные средства преодолевают ГТБ и вирусы могут сохраняться в сперме, несмотря на системный клиренс. Более высокая вирусная нагрузка связана с более тяжелыми симптомами заболевания, и вполне вероятно, что должен быть преодолен определенный вирусный порог для выявления SARS-CoV-2 в эякуляте, как это происходит в случае с ВИЧ [11].

Что касается COVID-19, исследовани...

Е.А. Ефремов, Е.В. Касатонова, Я.И. Мельник, А.А. Никушина