Влияние экзогенных глюкокортикостероидов на стероидогенез надпочечников у пациентов с ревматоидным артритом

Аннотация. Применение глюкокортикостероидов (ГК) и их побочные эффекты при ревматоидном артрите (РА) остаются одной из актуальных проблем ревматологии.
Цель – определить уровни стероидных гормонов у пациентов с РА, находящихся на терапии ГК более 3 мес.
Материал и методы. В исследование были включены 46 пациентов с РА. Исследование гормонов надпочечников проводилось при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии.
Результаты. Участники исследования получали терапию ГК в медианной дозе 5 [2,5; 20] мг по преднизолону. У большинства из них (73,9%) применялись низкие дозы преднизолона (≤ 7,5 мг/ сут.), у 26,1% – средние дозы (> 7,5 и ≤ 30 мг/сут.). Медианная продолжительность приема ГК составила 30 мес. [6; 264]. Между пациентами с РА и группой контроля (36 здоровых добровольцев) был проведен сравнительный анализ основных метаболитов стероидов, позволивший выявить статистически значимые различия в уровнях кортизола, кортизона, 11-дегидроксикортикостерона, 11-дезоксикортикостерона, 18-гидроксикортикостерона и 21-дезоксикортизола.
Обсуждение и заключение. Распространенность ГК-индуцированной надпочечниковой недостаточности у пациентов с хроническими ревматическими заболеваниями может достигать 50% после длительного лечения даже низкими дозами ГК. Резкая отмена этих препаратов при длительном их приеме может быть опасна не только высоким риском обострений РА, но и развитием симптомов отмены ГК. Длительное использование ГК у пациентов с аутоиммунными и иммуновоспалительными заболеваниями является повсеместной проблемой, и РА в этом плане не исключение. Как показывает российская и международная практика, примерно в половине случаев у пациентов, получающих терапию ГК более 3 мес., формируется надпочечниковая недостаточность, что препятствует снижению дозы и отмене ГК. Несмотря на имеющиеся данные, необходимо продолжить разработку клинических алгоритмов оптимизации терапии ГК и своевременной их отмены на основе наблюдений за определенными когортами пациентов с ревматическими заболеваниями.

ВВЕДЕНИЕ

Ревматоидный артрит (РА) – это системное аутоиммунное заболевание, которое сопровождается поражением суставов с потенциальным риском их деформирования и анкилозирования, а также внесуставными (системными) проявлениями и поражением различных органов и систем (сердечно-сосудистой, кроветворения, костно-мышечной и др.) в результате хронического воспаления [1].

Согласно рекомендациям Ассоциации ревматологов России, Европейской антиревматической лиги (European Alliance of Associations for Rheumatology, EULAR) и Американского общества ревматологов (American College of Rheumatology, ACR), в лечении РА используются следующие средства для купирования болевого синдрома: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП); препараты bridge-терапии – глюкокортикостероиды (ГК); болезнь-модифицирующие лекарственные средства, включающие такие базисные противовоспалительные препараты (БПВП), как метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин, гидроксихлорохин; таргетные синтетические БПВП и генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) [2–4].

В современных клинических рекомендациях общепринятым является принцип начала лечения сразу после постановки диагноза РА. В качестве терапии первой линии используются БПВП для достижения болезнь-модифицирующего действия, однако эти препараты имеют накопительный эффект, который развивается не сразу, а только после 1–3 мес. их непрерывного применения. Это диктует необходимость назначения НПВП или bridge-терапии ГК до начала действия БПВП [2–4].

В дальнейшем рекомендуется быстрый отказ от симптоматической или bridge-терапии ввиду отсутствия у соответствующих препаратов болезнь-модифицирующих свойств и широкого спектра нежелательных явлений со стороны сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и др. [1].

Отметим, что НПВП при РА обычно назначаются в режиме «по требованию», а лечение ГК должно проводиться в течение 1–3 мес. с последующей постепенной их отменой. Вместе с тем нередко терапия ГК продолжается длительное время, что может вызывать развитие остеопороза, стероидного диабета и осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. С другой стороны, быстрое снижение дозы ГК может способствовать обострению РА [1].

Наряду с этим прекращение приема ГК может вызывать развитие синдрома отмены и вторичной надпочечниковой недостаточности, которые характеризуются слабостью, утомляемостью, головокружением, гастроинтестинальными симптомами (тошнота, рвота, диарея, запоры, потеря аппетита), снижением массы тела, гипотензией, головной болью, артралгией, миалгией, бледностью кожи, гипогликемией, частыми респираторными инфекциями. У некоторых пациентов после отмены ГК может возникнуть острая недостаточность коры надпочечников, которая относится к угрожающим жизни состояниям. При этом наблюдаются гипотензия или гиповолемический шок, лихорадка и нарушения сознания (вплоть до комы) [5, 6].

Основная цель лечения РА – достижение ремиссии или низкой степени активности заболевания на фоне комбинированной терапии [1–4]. При этом одной из актуальных проблем ревматологии остаются вопросы, связанные с применением ГК и их побочными эффектами у пациентов с РА. Это диктует необходимость дальнейших исследований и разработки алгоритмов тактики отмены этой группы препаратов на этапах лечения, когда можно избежать значимых нежелательных явлений, связанных ГК-терапией.

Цель исследования – определить уровни стероидных гормонов у пациентов с РА, находящихся на терапии ГК более 3 мес.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследование были включены 46 пациентов с диагнозом РА, установленным согласно классификационным критериям ACR/EULAR 2010 г. Средний возраст обследованных составил 56,7 ± 10,9 года. Исследование проводилось на базах СПб ГБУЗ «Клиническая ревматологическая больница № 25 им. В.А. Насоновой» и научно-исследовательской лаборатории хроматографии ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России (СЗГМУ). Все пациенты, помимо болезнь-модифицирующих препаратов, получали лечение преднизолоном в различных дозах.

Исследование гормонов надпочечников у пациентов с РА выполнялось при помощи высокоэффективной жидкостной хроматографии (ВЭЖХ). Это метод колоночной хроматографии, в котором подвижной фазой служит жидкость, движущаяся через хроматографическую колонку, заполненную неподвижной фазой (сорбентом). ВЭЖХ позволяет одновременно разделять сложные биологические комплексы на их составляющие, детектировать большинство компонентов, измерять концентрации одного или нескольких соединений [8]. Наряду с этим данный метод дает возможность определять различ...

К.П. Морозова, В.И. Мазуров, Л.И. Великанова, Е.С. Мельников