Фарматека №s3-17 / 2017

Влияние иммуносупрессивной терапии на клинико-иммунологическую активность больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом

8 октября 2017

1) ФГБОУ ВО «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Минздрава России, Санкт-Петербург;
2) Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова, Санкт-Петербург;
3) Клиническая ревматологическая больница № 25, Санкт-Петербург

Целью настоящего исследования было изучение влияние различных схем иммуносупрессивной терапии на клинико-иммунологическую активность и динамику антифосфолипидных антител (АФА) у больных системной красной волчанкой (СКВ) с антифосфолипидным синдромом (АФС). В исследование были включены 52 пациента с активным течением СКВ, разделенных на две группы: в основную группу вошли 26 пациентов с СКВ и наличием АФА, из них 19 больных АФС; в контрольную группу были включены 26 больных СКВ без АФА. Группы были сравнимыми по полу, возрасту, длительности и активности заболевания.
В зависимости от варианта терапии, подавляющей активность СКВ, пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы: подгруппа А получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном 1000 мг внутривенно (в/в) капельно № 3 и циклофосфамидом 1000 мг в/в капельно однократно. Два пациента с СКВ и АФС получали ритуксимаб 1000 мг в/в капельно 2 введения с перерывом в 2 недели. Подгруппа В получала терапию преднизолоном внутрь 1 мг/кг/сут 4 недели. В дальнейшем всем пациентам назначалась комбинированная терапия внутрь: преднизолон 0,5 мг/кг/сут со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, плаквенил 200 мг/сут и азатиоприн 100 мг/сут. Проведена оценка клинической активности СКВ по шкале SELENA SLEDAI, уровня антител к двуспиральной ДНК, компонентов комплемента и АФА через 6 месяцев наблюдения. При активном течении СКВ и СКВ с АФС применение комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также ритуксимаба в отличие от назначения пероральных подавляющих доз преднизолона в комбинации с плаквенилом и азатиоприном приводит к значимому снижению клинико-лабораторной активности заболевания по шкале SELENA SLEDAI и уровня АФА (аФС-Пт, антител к аннексину IgM и анти-β2-ГП-I). Согласно полученным результатам, применение комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также ритуксимаба приводит к уменьшению риска тромботических осложнений и улучшению прогноза СКВ.

Введение

Системная красная волчанка (СКВ) является хроническим аутоиммунным заболеванием неизвестной этиологии, характеризующимся иммуновоспалительным повреждением различных тканей и внутренних органов. У 50% больных СКВ с наличием антифосфолипидных антител (АФА) развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 2]. АФС – это симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы и/или акушерскую патологию (чаще привычное невынашивание беременности) и связан с синтезом АФА: волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (аКЛ) и антител к β2-гликопротеиду I (анти-β2-ГП-I) [1]. Частота обнаружения АФА у больных СКВ колеблется от 12 до 44% для ВА и от 10 до 19% для анти-β2-ГП-I.

В 2003 г. был описан серонегативный вариант АФС, при котором в крови не определяются диагностически значимые титры «классических» антител, но могут присутствовать антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилэтаноамину, фосфатидилсерин/протромбиновому комплексу (аФС-ПТ) и к отрицательно заряженным фосфолипидам [3]. Роль этих антител в клинических проявлениях АФС до конца не определена. АФС может быть первичным или развиваться на фоне другого заболевания, чаще всего СКВ.

В терапии СКВ основная роль отводится препаратам с иммуносупрессивными свойствами: глюкокортикоидам (ГКС), цитостатикам (циклофосфамид [ЦФ], азатиоприн [АЗ], метотрексат [МТ], микофенолатомофетил [ММ]), аминохинолиновым средствам (хлорохин, гидроксихлорохин [ГХ]). ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) являются наиболее эффективным средством для лечения СКВ. При высокой активности СКВ для достижения быстрого контроля за проявлениями заболевания возможно использование пульс-терапии (метилпреднизолон 1000 мг в/в капельно последовательно три инъекции, а затем ежемесячно) [4, 5].

Цитотоксические препараты используются в комплексных схемах терапии совместно с ГКС, что позволяет ускорить достижение ремиссии и снизить поддерживающую дозу ГКС. ЦФ (Эндоксан) – препарат выбора для индукции ремиссии при волчаночном нефрите и тяжелом поражении центральной нервной системы. ЦФ используется совместно с ГКС в схеме комбинированной пульс-терапии и назначается по 1000 мг в/в капельно однократно в первый день [5]. АЗ (50–150 мг/сут) используется для поддержания индуцированной ЦФ ремиссии люпус-нефрита, лечения аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, при поражениях кожи, генерализованной СКВ. ММ (1000–3000 мг/сут) применяется в терапии люпус-нефрита. МТ (15–30 мг/нед) является препаратом выбора при волчаночном артрите и поражениях кожи. Назначение ГХ (200–400 мг/сут) снижает риск тромбообразования, способствует поддержанию ремиссии и предупреждению рецидивов у больных СКВ и АФА [4]. Роль иммуносупрессивной терапии больных СКВ с АФС в динамике АФА до сих пор не определена [5, 6].

Перспективы лечения больных СКВ с АФС связаны с использованием генно-инженерных биологических препаратов. Ритуксимаб (РТ) является химерным моноклональным антителом против антигена CD20, экспрессируемого на В-лимфоцитах и вводится по стандартной схеме, включающей две внутривенные инфузии по 500–100 мг с интервалом в 2 недели каждые 6 месяцев. Описаны данные о снижении уровня АФА на фоне терапии РТ у больных СКВ. Напротив, в исследовании D. Erkan и соавт. не обнаружено изменения в уровне АФА на фоне лечения РТ у больных СКВ и АФС [7, 8]. Несмотря на доказанную эффективность РТ в лечении СКВ, опыт его применения при СКВ с АФС весьма скромен и требует дальнейшего накопления.

В комплексном лечении СКВ с целью профилактики тромбозов у пациентов с АФС назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота,

Е.А. Белолипецкая, И.Б. Беляева, В.И. Мазуров, С.В. Лапин, О.Ю. Ткаченко, В.И. Гусева, О.В. Инамова
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.