Влияние процедуры гемодиализа на сократительную функцию сердца у больных с хронической почечной недостаточностью

Цель. Изучение влияния процедуры гемодиализа на эхокардиографические параметры, характеризующие функциональное состояние сердца.
Материал и методы. В исследование включены 23 больных терминальной почечной недостаточностью (ТПН) (15 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 28 до 50 лет. Всем пациентам проведены парные (до процедуры гемодиализа и в течение 2 часов после нее) эхокардиографические исследования, в т. ч. в режиме тканевой допплерографии.
Результаты. После процедуры гемодиализа уменьшились объемные показатели левого желудочка, увеличилась скорость потока раннего наполнения с формированием типа Е > A, очевидно связанного с быстрым снижением преднагрузки, ухудшился индекс Tei.
Заключение. Больным терминальной почечной недостаточностью целесообразно проведение эхокардиографии в динамике до и после сеанса гемодиализа в сопоставимые временные периоды.

Введение

В настоящее время, несмотря на достижения современной медицины, по данным многоцентровых эпидемиологических исследований (NHANES и др.), распространенность болез­ней почек остается высокой: от 10 до 20 %, а ежегодный прирост числа больных, нуждающихся в заместительной почечной терапии (ЗПТ), составляет 250 человек на 1 млн жителей.

Вследствие длительного гемодиализа (ГД) развиваются нарушения функции сердца и гемодинамики, приводящие к сердечной недостаточности. Сердечно-сосудистые осложнения при хронической почечной недостаточности (ХПН), в т. ч. у больных, находящихся на ЗПТ, многообразны, выявляются с высокой частотой и оказывают существенное влияние на прогноз [1—3]. В 1974 г. впервые было показано, что более 50 % летальных исходов у больных, находившихся на ГД, вызваны сердечно-сосудистыми осложнениями [4]. Данные более позд­них исследований подтвердили, что 40—50 % летальных исходов у этих пациентов связаны именно с поражением сердечно­сосудистой системы, а в каждом пятом случае причиной смерти является инфаркт миокарда [5]. Риск сердечно-сосудистой смерти у больных, находившихся на ГД, в десятки раз выше, чем в общей популяции [6]. Это связано с большей агрессивностью профиля сердечно-сосудистых факторов риска у пациентов на ЗПТ, связанных с дислипопротеинемией,занемией, а также специфической группой сердечно-сосудистых факторов риска — т. н. уремических, среди которых определенную роль играет и сама процедура ГД. Изменения гемодинамики, наблюдающиеся во время сеанса ГД, играют существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых осложнений у данной категории больных [7, 8]. В связи с этим закономерности формирования сердеч­но-сосудистых осложнений у больных хронической болезнью почек (ХБП), в т. ч. находящихся на ГД, в настоящее время являются предметом интенсивного изучения.

Эхокардиография рассматривается как основной визуали­зирующий метод, позволяющий оценивать состояние сердца. Ультразвуковое исследование способствует выявлению не только структурных, но и функциональных изменений его, а также описанию их в динамике. Хорошо известно, что интерпретация показателей, характеризующих функцию сердца, у больных на ГД бывает затруднена, что во многом связано с зависимостью от уровня пред- и постнагрузки параметров, характеризующих систолу и диастолу [9—15]. Следовательно, необходим поиск возможностей “объемнезависимой” оценки функции сердца. Эхокардиографические показатели, описы­вающие гемодинамику, которые получаются у пациентов, находящихся на ГД, являются производными от собственных свойств миокарда, свойств сосудистой системы и воздействия “эффективного” объема крови. Во время ГД быстро выво­дящийся объем жидкости меняет эти условия независимо от функции левого желудочка (ЛЖ) [9]. Артериальная гипотен­зия, развивающаяся на фоне снижения ударного выброса во время ГД, является одним из основных и часто встречающихся осложнений (25—30 %). Патогенез артериальной гипотензии, ассоциированной с процедурами ГД, до конца не изучен. Хорошо известные компенсаторные механизмы, например тахикардия и артериальная вазоконстрикция, требуют соответствующего венозного возврата, в то время как процесс ультрафильтрации обусловливает потребление определен­ного объема жидкости из большого круга кровообращения. Адекватная поддержка наполнения сердца при уменьшении венозного давления зависит от диастолической функции ЛЖ. Гипертрофия ЛЖ, фиброз миокарда, который больше выражен у больных терминальной почечной недостаточно­стью (ТПН), чем у пациентов с аналогичным индексом массы миокарда без заболевания почек, а также гиперволемия перед началом сеанса ГД приводят к увеличению преднагрузки, что сильно искажает показатели диастолической функции ЛЖ [12]. Влияние изменений преднагрузки имеет не только решающее значение в оценке показателей диастолы, но и должно учитываться при оценке систолической функции. В частности, систолическая скорость движения фиброзного кольца митрального клапана (ФК МК) в режиме тканевого допплера в значительной степени зависит от изменения преднагрузки объемом и не всегда может быть использована для оценки сократительной функции (СФ) ЛЖ (особенно в критических ситуациях, например ГД, проводимый в реанимации) [13]. Таким образом, показатели допплерографии следует использовать с осторожностью при оценке функции сердца, в первую очередь диастолы, как наиболее зависимой от преднагрузки.

Постоянные сеансы ГД могут приводить к нарушениям сегментарной сократимости в отсутствие ишемической бол...

О.Р. Пестовская, Н.П. Потехин, М.Ю. Чернов