Влияние различных схем иммуносупрессивной терапии на динамику показателей клинико-иммунологической активности у больных системной красной волчанкой с антифосфолипидным синдромом

Цель исследования – оценка влияния различных схем иммуносупрессивной терапии, включая применение ритуксимаба, на клинико-иммунологическую активность и динамику антифосфолипидных антител (АФА) у больных системной красной волчанкой (СКВ) и СКВ с антифосфолипидным синдромом (АФС).
Материал и методы. В исследование было включено 52 пациента с активным течением СКВ, разделенных на две группы: основная группа – 26 пациентов с СКВ и наличием АФА, из них 19 больных с АФС; контрольная группа – 26 больных СКВ без АФА. Группы были сравнимы по полу, возрасту, длительности и активности заболевания. В зависимости от варианта терапии, подавляющей активность СКВ, пациенты основной и контрольной групп были разделены на две подгруппы: подгруппа A получала комбинированную пульс-терапию метилпреднизолоном по 1000 мг внутривенно капельно № 3 и циклофосфамидом по 1000 мг внутривенно капельно однократно. Два пациента с СКВ и АФС получили ритуксимаб по 1000 мг внутривенно капельно: 2 введения с перерывом в 2 нед. Подгруппа В получала терапию преднизолоном внутрь по 1 мг/кг/сут в течение 4 нед. В дальнейшем всем пациентам назначалась комбинированная терапия внутрь: преднизолон по 0,5 мг/кг/сут со снижением дозы до 0,2 мг/кг/сут, гидроксихлорохин по 200 мг/сут и азатиоприн по 100 мг/сут. Проводилась оценка клинической активности СКВ по шкале SELENA SLEDAI, уровня антител к двуспиральной ДНК, компонентов комплемента и АФА через 6 мес наблюдения.
Результат и заключение. При активном течении СКВ и СКВ с АФС применение комбинированной пульс-терапии метилпреднизолоном и циклофосфамидом, а также ритуксимаба, в отличие от пероральных подавляющих доз преднизолона в комбинации с плаквенилом и азатиоприном, приводит к значимому снижению клинико-лабораторной активности заболевания по шкале SELENA SLEDAI и уровня АФА (антител к фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу, аннексину IgM и β2-гликопротеиду I).

Системная красная волчанка (СКВ) – хроническое аутоиммунное заболевание неизвестной этиологии, характеризующееся иммуновоспалительным повреждением различных тканей и внутренних органов. У 50% пациентов с СКВ и наличием антифосфолипидных антител (АФА) развивается вторичный антифосфолипидный синдром (АФС) [1, 2]. АФС – симптомокомплекс, включающий рецидивирующие тромбозы и/или акушерскую патологию (чаще привычное невынашивание беременности) и связанный с синтезом АФА: волчаночного антикоагулянта (ВА), антикардиолипиновых антител (аКЛ) и антител к β2-гликопротеиду I (анти-β2-ГП-I) [1].

Частота обнаружения АФА у больных СКВ колеблется от 12 до 44% для ВА и от 10 до 19% для анти-β2-ГП-I. В 2003 г. описан серонегативный вариант АФС, при котором в крови не определяются диагностически значимые титры «классических» антител, но могут присутствовать антитела к протромбину, аннексину V, фосфатидилэтаноамину, фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу (аФС-ПТ) и к отрицательно заряженным фосфолипидам [3]. Роль этих антител в клинических проявлениях АФС до конца не определена.

АФС может быть первичным или развиваться на фоне другого заболевания, чаще всего СКВ.

В терапии СКВ основная роль отводится препаратам с иммуносупрессивными свойствами: глюкокортикостероидам (ГКС), цитостатикам (циклофосфамид, азатиоприн, метотрексат, микофенолатомофетил), аминохинолиновым средствам (хлорохин, гидроксихлорохин). ГКС короткого действия (преднизолон, метилпреднизолон) служат наиболее эффективными средствами для лечения СКВ. При высокой активности СКВ для достижения быстрого контроля за проявлениями заболевания возможно использование пульс-терапии (метилпреднизолон по 1000 мг внутривенно капельно последовательно 3 инъекции, затем ежемесячно) [4, 5].

Цитотоксические препараты используются в комплексных схемах терапии совместно с ГКС, что позволяет ускорить достижение ремиссии и снизить поддерживающую дозу ГКС. Циклофосфамид является препаратом выбора для индукции ремиссии при волчаночном нефрите и тяжелом поражении центральной нервной системы (ЦНС). Он используется совместно с ГКС в схеме комбинированной пульс-терапии и назначается по 1000 мг внутривенно капельно однократно в первый день [5].

Азатиоприн (по 50–150 мг/сут) применяется для поддержания индуцированной циклофосфамидом ремиссии люпус-нефрита, в лечении аутоиммунной гемолитической анемии, тромбоцитопении, поражений кожи, генерализованной СКВ.

Микофенолата мофетил (по 1000–3000 мг/сут) назначается для терапии люпус-нефрита. Метотрексат (15–30 мг/нед) служит препаратом выбора при волчаночном артрите и поражениях кожи. Назначение гидроксихлорохина (по 200–400 мг/сут) снижает риск тромбообразования, способствует поддержанию ремиссии и предупреждению рецидивов у больных СКВ и АФА [4]. Значение иммуносупрессивной терапии в динамике АФА у больных СКВ с АФС до сих пор не определено [5, 6].

Перспективы лечения больных СКВ с АФС связаны с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП). Ритуксимаб – химерное моноклональное антитело против антигена CD20, экспрессируемого на В-лимфоцитах, которое вводится по стандартной схеме, включающей две внутривенные инфузии по 500–100 мг с интервалом в 2 нед каждые 6 мес. Получены данные о снижении уровня АФА на фоне терапии ритуксимабом у больных СКВ. Напротив, в исследовании D. Erkan et al. не обнаружено изменения в уровне АФА на фоне лечения этим лекарственным средством у больных СКВ и АФС [7, 8]. Несмотря на доказанную эффективность ритуксимаба в лечении СКВ, опыт его применения при СКВ с АФС весьма скромен и требует дальнейшего накопления.

В комплексном лечении СКВ с целью профилактики тромбозов у пациентов с АФС назначаются антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, дипиридамол). При эпизодах тромбоза показаны антикоагулянты прямого действия (

И.Б. Беляева, В.И. Мазуров, Е.А. Белолипецкая, С.В. Лапин, О.Ю. Ткаченко, В.И. Гусева, О.В. Инамова