Фарматека №1 / 2021
Внебольничная пневмония у детей
Национальный медицинский исследовательский центр здоровья детей, Москва, Россия
Обоснование. Внебольничная пневмония (ВП) до настоящего времени является одним из наиболее распространенных в мире острых инфекционных заболеваний детского возраста. Несмотря на проводимую вакцинопрофилактику, детская смертность от пневмоний все еще остается на значительном уровне. Своевременная диагностика и назначение адекватной антибактериальной терапии служат ключевым моментом, от которого зависят успех лечения и прогноз состояния. Несмотря на прогресс в области лабораторной и инструментальной диагностики пневмонии, этиологическая диагностика зачастую зависит от клинической картины заболевания, а подбор антибиотика проводится эмпирическим путем.
Цель исследования: улучшить эффективность дифференциальной диагностики острых воспалений легких в педиатрической практике.
Методы. В настоящей статье представлены результаты ретроспективного анализа историй болезни 140 детей в возрасте от 9 месяцев до 17 лет с диагнозом ВП, госпитализированных в отделение диагностики и восстановительного лечения ФГАУ НМИЦЗД Минздрава РФ с января 2016 по январь 2020 г.
Результаты. Проведена оценка этиологической структуры, показаны возрастные особенности ВП, изучены спектр антибактериальных препаратов, назначаемых на догоспитальном этапе, их дозировка и эффективность.
Выводы. Аминопенициллины, согласно клиническим рекомендациям стран Европы и Америки, являются препаратом выбора для лечения типичной ВП как пневмококковой, так и гемофильной этиологии благодаря наибольшей активности в отношении этих возбудителей и безопасности применения.
Введение
Внебольничная пневмония (ВП) до сих пор остается одним из самых распространенных в мире острых инфекционных заболеваний детского возраста. Именно она служит наиболее частой причиной госпитализации детей и сохраняет лидирующие позиции в структуре детской смертности [1–3]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), у детей в возрасте до 5 лет на долю пневмоний приходится до 15% всех случаев детской смертности. Одной из причин сложившейся ситуации считается отсутствие адекватного лечения [4]. И если ВОЗ учитывает данные всех стран, в т.ч. тех регионов, где медицинская помощь оказывается на крайне низком уровне или вообще недоступна, то в Европе и США ситуация также серьезная. Зачастую причиной является позднее обращение за медицинской помощью и, соответственно, начало лечения, однако приходится сталкиваться и с неверным выбором стартового препарата или его дозы.
Российская Федерация также не является исключением, около трети всех пневмоний зарегистрировано у детей в возрасте младше 2 лет, а в структуре смертности среди детей до 1 года и вовсе больше половины приходится на ВП [5, 6].
В последнее время в развитых странах частота госпитализаций детей с тяжелыми формами ВП значительно снизилась благодаря проводимой вакцинации портив как Streptococcus pneumoniae, так и Haemophilus influenzae [7]. Однако процент привитых детей в России пока невысок.
На сегодняшний день также очень актуальна проблема антибиотикорезистентности ввиду необоснованного бесконтрольного использования антибактериальных препаратов в предыдущие десятилетия, не говоря о периоде пандемии. Рост резистентности микроорганизмов к назначаемым препаратам существенно влияет на тактику и эффективность терапии, а также на прогноз заболевания, что мешает намечающейся тенденции к снижению заболеваемости пневмонией [8]. Борьба с устойчивостью к антибиотикам стала одним из приоритетных направлений ВОЗ [9], в связи с чем необходимо постоянное совершенствование методов диагностики пневмонии, схем эффективного лечения антибактериальными препаратами, регулярного пересмотра их доз, мониторинга эпидемиологической обстановки, циркуляции антибиотикорезистентных штаммов и т.д.
Этиология, диагностика, подходы к терапии ВП
В России пневмония определяется как заболевание преимущественно бактериальной этиологии, характеризующееся синдромами интоксикации и дыхательных расстройств, диагностируемое на основании наличия инфильтративных изменений на рентгенограмме грудной клетки. Однако в США, как и в некоторых других странах, несмотря на адекватные подходы к лечению, пневмония диагностируется на основании физикальных изменений, что значительно завышает статистические данные о частоте пневмоний с учетом определенной доли вирусных заболеваний дыхательных путей, подходящих под определение. Это необходимо иметь в виду при изучении англоязычной литературы [10].
Однако статистика в отношении тяжелой пневмонии как в мире, так и в нашей стране неизменна и четко показывает, что возбудителем тяжелой пневмонии являются S. pneumoniae и H. influenzae. Именно с этими микроорганизмами связано до 50% неблагоприятных исходов, при том что около 90% всех пневмоний у детей в возрасте младше 5 лет именно пневмококковые и около 10% связаны с H. influenzae. Напротив, у детей школьного возраста и подростков при сохраняющейся лидирующей позиции S. pneumoniae до 40% пневмоний атипичные, т.е. вызываются Мycoplasma pneumoniae и Klebsiella pneumoniae, имеют более благоприятное течение и прогноз.
В последнее время обращает на себя внимание рост числа случаев атипичной пневмонии, и многие исследователи это связывают с влиянием вакцинации против пневмококка и гемофильной инфекции [11–13].
Особая категория – дети первого полугодия жизни. В силу анатомо-физиологических особенностей и иных состояний пневмония в этом возрасте чаще возникает на фоне аспирации пищи (дисфагия, гастроэзофагеальный рефлюкс, псевдобульбарный синдром) или в случае наличия каких-либо врожденных заболеваний дыхательных путей, а также иммунодефицита. Поэтому возбудителями ВП у них обычно являются грамотрицательные представители кишечной флоры и стафилококки. Типичные пневмококковые и гемофильные пневмонии в этом возрасте также возможны, главным образом при заражении от сибсов, посещающих детские учреждения. У детей этой категории вероятна пневмония, вызванная Chlamydia trachomatis, в таком случае заражение происходит интранатально в родовых путях [10].
При подозрении на ВП обычно назначается эмпирическая антибактериальная терапия, и выбор препарата основывается на предположении возбудителя. Клинические рекомендации и согласительные документы по пневмониям также предлагают основываться на клинической симптоматике и результатах лабораторно-инструментальных исследований при постановке этиологического диагноза и выборе лечения, нежели на выделении самого возбудителя [14–16]. Исследования многих авторов показывают, что наиболее часто ошибки допускаются именно на этапе диагностики, что в резуль...
