Внекишечные проявления воспалительных заболеваний кишечника: современная концепция и вклад в представление о заболевании

Аннотация. В связи со значительным влиянием внекишечных проявлений на прогноз и тактику ведения пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) актуальным является изучение их патогенеза, а также совершенствование диагностики и терапевтической тактики. В обзорной статье рассмотрены современные мировые представления о патогенезе и клиническом многообразии внекишечных проявлений болезни Крона и язвенного колита, включая поражение опорно-двигательного аппарата, кожи, полости рта, глаз, гепатобилиарной системы, почек, легких и периферических сосудов. Сведения о распространенности внекишечных проявлений при ВЗК разнятся. В целом, по данным авторов различных стран, наибольшая распространенность внекишечных проявлений отмечена при болезни Крона, у пациентов женского пола, у курильщиков и при большей продолжительности заболевания. По современным представлениям, внекишечные проявления считаются результатом антиген-специфического иммунного ответа кишечника на клетки вне кишки либо независимого воспалительного события, которое инициируется в результате наличия генетических факторов риска и/или факторов риска окружающей среды. В статье проанализированы и сопоставлены с мировыми данными собственные данные Регистра Северо-западного центра лечения ВЗК о частоте и особенностях внекишечных проявлений ВЗК.

ВВЕДЕНИЕ: ВНЕКИШЕЧНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ КИШЕЧНИКА – ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ВОПРОСЫ ПАТОГЕНЕЗА

Одна из доминирующих характеристик воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) – их мультисистемность, т.е. вовлечение в иммуновоспалительный процесс не только кишечника, но зачастую и органов, не относящихся к пищеварительной системе. Внекишечные проявления ВЗК (табл. 1) принято разделять на несколько категорий:

1) непосредственно связанные с активностью заболевания кишечника;

2) не связанные с активностью воспаления в кишке;

3) имеющие неясную взаимосвязь с активностью заболевания кишечника;

4) вторичные, т.е. обусловленные длительным воспалением и/или метаболическими нарушениями и/или побочными эффектами терапии ВЗК (внекишечные осложнения).

На сегодняшний день в Регистре Северо-западного центра лечения воспалительных заболеваний кишечника (Северо-западный регистр пациентов с ВЗК) [2, 3] есть сведения о динамическом наблюдении 1379 больных, среди которых 58,8% (n=811) страдают язвенным колитом и 41,2% (n= 568) болезнью Крона (рис. 1).

Среди когорты наблюдаемых нами пациентов с ВЗК без разделения на нозологии частота выявления каких-либо внекишечных проявлений составляет 22,9%. При болезни Крона они встречаются чаще, чем при язвенном колите: 43,5 против 23,2% (рис.2).

При анализе данных Регистра Северо-западного центра ВЗК у пациентов с язвенным колитом прослеживается тенденция к росту числа внекишечных проявлений при большей протяженности воспалительного процесса. Так, при ограниченном проктите внекишечные проявления выявляются у 13,1% больных, а при левосторонней локализации и тотальном колите в 27 и 35% случаев соответственно (рис. 3). При болезни Крона очевидных различий в частоте внекишечных проявлений в зависимости от локализации воспаления не отмечается. При изолированном терминальном илеите число внекишечных проявлений составило 36,1%, а при остальных вариантах локализаций – колите и илеоколите – по 42,5% (рис. 4). Вероятно, это связано с тем, что Монреальская топическая классификация болезни Крона не учитывает именно протяженность воспалительного процесса в отличие от язвенного колита.

Вместе с тем имеется четкая картина увеличения числа внекишечных проявлений в зависимости от активности ВЗК как при язвенном колите, так и болезни Крона, что продемонстрировано на рисунках 5 и 6.

Частота присутствия внекишечных симптомов у пациентов с ВЗК, по данным литературы, может достигать 50–60% [4–6]. Оценку реальной распространенности усложняет тот факт, что у одного больного возможно наличие более чем одного внекишечного проявления. Так, результаты крупного Швейцарского когортного исследования ВЗК (SIBDCS) с акцентом на внекишечные проявления свидетельствуют, что до 25% пациентов с ВЗК имеют несколько (до 5) внекишечных проявлений [7].

Наибольшая распространенность внекишечных проявлений, по данным авторов различных стран, отмечена при болезни Крона [4, 8, 9], у пациентов женского пола [4, 6, 8–10], у курильщиков [11, 12] и при большей продолжительности заболевания [8, 11].

Опубликованы результаты исследований, в которых установлена большая частота внекишечных проявлений у лиц молодого возраста и при раннем начале ВЗК [13]. Еще в 1970 г. Grossman B.J. и De Benedetti C.D. в своих работах сообщали о значимом числе педиатрических пациентов с ВЗК с внекишечными проявлениями [14], достигающем 68%. В 2006 г. Stawarski А. et al. констатировали, что у пациентов детского возраста внекишечные проявления наблюдаются в 50% случаев при язвенным колите и в 80% при болезни Крона [15]. Напротив, группа исследователей из Швейцарии (SIBDCS) сообщила о всего 16,7% (55/329) пациентов детского возраста с внекишечными проявлениями [16].

Большинство внекишечных симптомов ВЗК возникает уже после установления диагноза язвенного колита или болезни Крона, но некоторые из них могут появиться за несколько лет до дебюта кишечной симптоматики. Например, есть исследования, по результатам которых у увеита, периферического и осевого артрита частота опережения постановки диагноза ВЗК достигала 50, 20 и 40% соответственно [6, 7, 9].

Согласно данным исследователей группы SIBDCS, внекишечные симптомы с частотой до 26% будут проявлять себя еще до диагностирования ВЗК (среднее время – 5 мес до постановки диагноза ВЗК), и в 74% случаев первые симптомы проявятся после диагностирования ВЗК (медиана 92 мес) [7].

При анализе швейцарской когорты пациентов до верифицирования диагноза ВЗК периферический артрит был выявлен у 19,7% пациентов, аксиальная артропатия/анкилозирующий спондилит – у 39,1%, афтозный стоматит – у 27,8%, увеит – у 52,2%, узловатая эритема – у 14,3%, гангренозная пиодермия – у 14,3%, первичный склерозирующий холангит – у 23,8% [7].

Частота обнаружения основных внекишечных проявлений ВЗК отражена в таблице 2.

По современным представлениям, внекишечные проявления считаются результатом антиген-специфического иммунного ответа кишечника на к...

И.Г. Бакулин, М.И. Скалинская, Е.В. Сказываева, И.А. Расмагина, М.С. Журавлева, Р.А. Усачев