Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы – за завесой хронического панкреатита и не только. Часть 2: современные подходы к диагностике и лечению

Аннотация. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) – патологическое состояние, развивающееся вследствие как хронического панкреатита, так и других заболеваний, рассмотренных в первой части лекции. ВНПЖ неизменно приводит к прогрессирующему нарушению переваривания, а при большом стаже заболевания – к нарушениям всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов в кишечнике, что, в свою очередь, влечет за собой трофологическую недостаточность и целый ряд других нарушений со стороны различных органов и систем. Несмотря на типичную клинику, заболевание часто остается незамеченным практикующими врачами, а пациенты не получают адекватного лечения. Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать современные принципы диагностики и лечения ВНПЖ, знание которых необходимо в повседневной работе врачу-терапевту.

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшая характеристика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), согласно определению, данному в 2023 г. в руководстве Европейского клуба панкреатологов (European Pancreatic Club), – неспособность к нормальному перевариванию питательных веществ вследствие снижения экзокринной секреции поджелудочной железы (ПЖ) и/ или снижения внутрипросветной активности панкреатических ферментов ниже уровня, который это переваривание может обеспечить [1, 2]. Это рано или поздно приводит к развитию тяжелой трофологической недостаточности и целого ряда осложнений, пагубно влияющих на качество и продолжительность жизни пациентов. Поэтому очень важно своевременно, на как можно более ранней стадии диагностировать и начать лечение этого состояния, что позволит уменьшить долгосрочные последствия ВНПЖ (остеопороз, преждевременную смерть, саркопению, тяжелую недостаточность питания и др.) [1, 2]. Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать принципы диагностики и лечебные подходы к ВНПЖ, необходимые в повседневной работе врачу-терапевту.

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностика ВНПЖ основывается на комплексной оценке симптомов, состояния питания (нутритивного статуса) и функции ПЖ в соответствующем клиническом контексте: уровень достоверности доказательств (УДД) – 3, уровень согласия (УС) – 88% [1] (здесь и далее – уровни доказательности по [3]). У больных, имеющих заболевания ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, кистозный фиброз) или перенесших оперативное лечение на ней, для постановки диагноза ВНПЖ достаточным может быть наличие признаков нарушенного пищеварения, в первую очередь очевидной стеатореи, в тех случаях, когда не предполагается никаких иных причин, способных вызвать эти симптомы. Тем не менее и этим пациентам рекомендуется выполнять оценку состояния нутритивного статуса и функции ПЖ (УДД – 3; УС – 84%) [1, 2].

Трофологический статус больных с ВНПЖ следует оценивать прежде всего по клиническим критериям (УДД – 3; УС – 80,6%) [1]. Обычно в этих случаях в рутинной практике используется определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), однако эти показатели не всегда помогают в объективной оценке трофологической недостаточности больных с ВНПЖ. Например, пациент с исходным легким ожирением, потеряв за короткий период 10–15% массы тела, может в таком случае уже иметь ИМТ в пределах нормы. Исходя из этого, важно учитывать не только ИМТ и массу тела, но и уровень снижения веса за последние 6 мес., принимая в расчет снижение массы тела > 10% от исходной [4]. Кроме того, ИМТ не учитывает снижения объема мышечной массы, в связи с чем существенное значение приобретает определение мышечной массы, которую характеризуют окружность плеча (ОП) на уровне средней трети нерабочей руки и толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ). Особенно важно определять эти показатели больным с отеками, асцитом и при долгосрочном наблюдении. Окружность мышц плеча (ОМП) рассчитывают по формуле:

ОМП (см²) = ОП (см) - 0,314 × КЖСТ (мм).

Показатели, характеризующие трофологический статус пациента в соответствии с этими антропометрическими параметрами, приведены в таблице 1.

Для определения статуса питания может также использоваться шкала скрининговой оценки нутриционного риска NRS-2002, разработанная Европейским обществом клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) [5]. Она состоит из двух блоков, оценка по которым проводится в два этапа (табл. 2 и 3).

Состояние питания можно оценить и с помощью исследования таких параметров, как преальбумин, ретинол-связывающий белок, трансферрин, жирорастворимые витамины и минералы/микроэлементы, включая сывороточный цинк и магний (УДД – 3; УС – 80,6%) [1].

В прошлом экзокринную функцию ПЖ оценивали с помощью прямых инвазивных тестов, измеряя содержание панкреатической жидкости в двенадцатиперстной кишке после стимуляции (прямой функциональный тест ПЖ). Для диагностики ВНПЖ также использовались определение суточной экскреции жира с калом и секретин-стимулированная магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако в силу сложности, дороговизны или недостаточной доступности все эти тесты не пригодны и не рекомендуются для применения в рутинной клинической практике, хотя некоторые из них могут использоваться в контролируемых клинических исследованиях (УДД – 3; УС – 100%) [1, 2]. В настоящее время оценку функции железы в широкой клинической практике следует проводить, применяя неинвазивные тесты, обеспечивающие высокую точность результатов вкупе с большей физиологичностью и переносимостью пациентами: в первую очередь это определение фекальной...

А.О. Мирончев, М.Р. Исаев, О.В. Мирончев