Терапия №1 / 2025

Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы – за завесой хронического панкреатита и не только. Часть 2: современные подходы к диагностике и лечению

10 марта 2025

ФГБОУ ВО «Оренбургский государственный медицинский университет» Минздрава России

Аннотация. Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы (ВНПЖ) – патологическое состояние, развивающееся вследствие как хронического панкреатита, так и других заболеваний, рассмотренных в первой части лекции. ВНПЖ неизменно приводит к прогрессирующему нарушению переваривания, а при большом стаже заболевания – к нарушениям всасывания питательных веществ, витаминов и микроэлементов в кишечнике, что, в свою очередь, влечет за собой трофологическую недостаточность и целый ряд других нарушений со стороны различных органов и систем. Несмотря на типичную клинику, заболевание часто остается незамеченным практикующими врачами, а пациенты не получают адекватного лечения. Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать современные принципы диагностики и лечения ВНПЖ, знание которых необходимо в повседневной работе врачу-терапевту.

ВВЕДЕНИЕ

Важнейшая характеристика внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы (ВНПЖ), согласно определению, данному в 2023 г. в руководстве Европейского клуба панкреатологов (European Pancreatic Club), – неспособность к нормальному перевариванию питательных веществ вследствие снижения экзокринной секреции поджелудочной железы (ПЖ) и/ или снижения внутрипросветной активности панкреатических ферментов ниже уровня, который это переваривание может обеспечить [1, 2]. Это рано или поздно приводит к развитию тяжелой трофологической недостаточности и целого ряда осложнений, пагубно влияющих на качество и продолжительность жизни пациентов. Поэтому очень важно своевременно, на как можно более ранней стадии диагностировать и начать лечение этого состояния, что позволит уменьшить долгосрочные последствия ВНПЖ (остеопороз, преждевременную смерть, саркопению, тяжелую недостаточность питания и др.) [1, 2]. Цель статьи – с позиций доказательной медицины разобрать принципы диагностики и лечебные подходы к ВНПЖ, необходимые в повседневной работе врачу-терапевту.

ДИАГНОСТИКА ВНЕШНЕСЕКРЕТОРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

Диагностика ВНПЖ основывается на комплексной оценке симптомов, состояния питания (нутритивного статуса) и функции ПЖ в соответствующем клиническом контексте: уровень достоверности доказательств (УДД) – 3, уровень согласия (УС) – 88% [1] (здесь и далее – уровни доказательности по [3]). У больных, имеющих заболевания ПЖ (хронический панкреатит, рак ПЖ, кистозный фиброз) или перенесших оперативное лечение на ней, для постановки диагноза ВНПЖ достаточным может быть наличие признаков нарушенного пищеварения, в первую очередь очевидной стеатореи, в тех случаях, когда не предполагается никаких иных причин, способных вызвать эти симптомы. Тем не менее и этим пациентам рекомендуется выполнять оценку состояния нутритивного статуса и функции ПЖ (УДД – 3; УС – 84%) [1, 2].

Трофологический статус больных с ВНПЖ следует оценивать прежде всего по клиническим критериям (УДД – 3; УС – 80,6%) [1]. Обычно в этих случаях в рутинной практике используется определение массы тела и индекса массы тела (ИМТ), однако эти показатели не всегда помогают в объективной оценке трофологической недостаточности больных с ВНПЖ. Например, пациент с исходным легким ожирением, потеряв за короткий период 10–15% массы тела, может в таком случае уже иметь ИМТ в пределах нормы. Исходя из этого, важно учитывать не только ИМТ и массу тела, но и уровень снижения веса за последние 6 мес., принимая в расчет снижение массы тела > 10% от исходной [4]. Кроме того, ИМТ не учитывает снижения объема мышечной массы, в связи с чем существенное значение приобретает определение мышечной массы, которую характеризуют окружность плеча (ОП) на уровне средней трети нерабочей руки и толщина кожно-жировой складки над трицепсом (КЖСТ). Особенно важно определять эти показатели больным с отеками, асцитом и при долгосрочном наблюдении. Окружность мышц плеча (ОМП) рассчитывают по формуле:

ОМП (см2) = ОП (см) - 0,314 × КЖСТ (мм).

Показатели, характеризующие трофологический статус пациента в соответствии с этими антропометрическими параметрами, приведены в таблице 1.

152-1.jpg (284 KB)

Для определения статуса питания может также использоваться шкала скрининговой оценки нутриционного риска NRS-2002, разработанная Европейским обществом клинического питания и метаболизма (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism) [5]. Она состоит из двух блоков, оценка по которым проводится в два этапа (табл. 2 и 3).

Состояние питания можно оценить и с помощью исследования таких параметров, как преальбумин, ретинол-связывающий белок, трансферрин, жирорастворимые витамины и минералы/микроэлементы, включая сывороточный цинк и магний (УДД – 3; УС – 80,6%) [1].

В прошлом экзокринную функцию ПЖ оценивали с помощью прямых инвазивных тестов, измеряя содержание панкреатической жидкости в двенадцатиперстной кишке после стимуляции (прямой функциональный тест ПЖ). Для диагностики ВНПЖ также использовались определение суточной экскреции жира с калом и секретин-стимулированная магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Однако в силу сложности, дороговизны или недостаточной доступности все эти тесты не пригодны и не рекомендуются для применения в рутинной клинической практике, хотя некоторые из них могут использоваться в контролируемых клинических исследованиях (УДД – 3; УС – 100%) [1, 2]. В настоящее время оценку функции железы в широкой клинической практике следует проводить, применяя неинвазивные тесты, обеспечивающие высокую точность результатов вкупе с большей физиологичностью и переносимостью пациентами: в первую очередь это определение фекальной...

А.О. Мирончев, М.Р. Исаев, О.В. Мирончев
Статья платная, чтобы прочесть ее полностью, вам необходимо произвести покупку
Продолжая использовать наш сайт, вы даете согласие на обработку файлов cookie, которые обеспечивают правильную работу сайта.