Внутрипеченочный холестаз беременных

Печень играет жизненно важную роль в благополучии матери и плода. Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) имеет различную распространенность во всем мире и является наиболее распространенном заболеванием печени при беременности. Этиология, лежащая в основе этого заболевания, до сих пор не до конца изучена, поскольку на его развитие влияют многочисленные факторы, в числе которых генетические мутации, гормональные изменения и влияние окружающей среды.
ВХБ проявляется часто в III триместре беременности генерализованным зудом и спонтанным разрешением в послеродовом периоде. Это состояние связано с высокой вероятностью осложнений во время беременности и смертностью плода. Диагноз основан на клинической картине в сочетании с биохимическими отклонениями функции печени.
Повышение общего уровня желчных кислот выступает наиболее частой лабораторной аномалией и в связи с этим наиболее значимо для выбора тактики лечения и определения наиболее подходящего гестационного срока для родов с ВХБ. В предлагаемой статье обсуждаются эпидемиология, возможная этиология и патогенез, клинические особенности, диагностика и лечение ВХБ.

Лечение заболеваний печени во время беременности, с которыми часто сталкиваются в своей повседневной практике врачи разных специальностей, является довольно сложной проблемой и требует многопрофильного подхода. Физиологические и анатомические изменения во время беременности, сложное взаимодействие между матерью и плодом и редкость заболевания печени во время самой беременности – вот лишь некоторые из многих задач, которые приходится решать практическому врачу при лечении таких заболеваний. Кроме того, потенциальные последствия для плода и матери должны учитываться при проведении различных диагностических и терапевтических мероприятий.

Тяжелые формы заболеваний печени приводят к высокой материнской и перинатальной заболеваемости и смертности [1]. Для выбора рациональной терапевтической тактики чрезвычайно важна быстрая дифференциальная диагностика заболеваний, связанных с беременностью, и заболеваний, с беременностью не связанных, но начавшихся во время беременности или возникших до нее (табл. 1).

В настоящей статье рассмотрены болезни, связанные с беременностью, при этом особое внимание уделено внутрипеченочному холестазу беременных как наиболее распространенному заболеванию печени при беременности [2, 3].

ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ, СВЯЗАННЫЕ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ

Специфичные для беременности поражения печени возникают в зависимости от сроков беременности и, как правило, регрессируют после родоразрешения. К числу таких заболеваний относятся неукротимая рвота беременных, острая жировая дистрофия печени беременных, HELLP-синдром, внутрипеченочный холестаз беременных.

Неукротимая рвота беременных (НРБ) – связанная с беременностью патология, которая возникает в I триместре и характеризуется тошнотой и рвотой тяжелой степени, приводящей к недостаточности питания, потере массы тела, дегидратации, электролитному дисбалансу, кетацидозу и часто повышению активности трансаминаз. Как правило, НРБ дебютирует в начале I триместра и обычно продолжается до 20 нед беременности. Частота НРБ составляет 1–20 случаев на 1000 беременностей.

К факторам риска развития этого заболевания относят НРБ в анамнезе, гипертиреоз, психические расстройства, сахарный диабет, высокий индекс массы тела (ИМТ), плод женского пола, инфекцию Helicobacter pylori (требует дальнейшего изучения), аномалии эмбриона (триплоидия, трисомия 21), многоплодную беременность [3, 4].

Острая жировая дистрофия печени беременных (ОЖДПБ) – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во второй половине беременности (чаще в III триместре), иног-да в послеродовом периоде, характеризующееся микровезикулярным стеатозом гепатоцитов вследствие нарушения метаболизма жирных кислот и приводящее к острой печеночной недостаточности. Частота ОЖДБП: 1 случай на 10 000–15 000 беременностей.

Выделяют 3 стадии ОЖДБП:

1. преджелтушную;
2. желтушную;
3. печеночно-почечной недостаточности.

Факторами риска ОЖДПБ являются анамнез нарушения окисления жирных кислот и синдрома Рейе у детей, старший возраст беременных, многоплодная беременность, преэклампсия, плод мужского пола, низкий ИМТ, прием нестероидных противовоспалительных препаратов [3, 4].

HELLP-синдром – жизнеугрожающее для матери и плода осложнение, возникающее во II–III триместрах беременности и в послеродовом периоде, характеризующееся гемолизом, повышением активности печеночных ферментов, уменьшением количества тромбоцитов и приводящее к развитию острой печеночной недостаточности, полиорганной недостаточности, ДВС-синдрому, разрывам печени и гематомам различной локализации. Аббревиатура HELLP включает Нemolysis (гемолиз), Еlevated Liverenzymes (повышение активности печеночных ферментов), Low Plateles (уменьшение количества тромбоцитов). Частота HELLP: 1–6 случаев на 1000 беременных.

Факторы риска HELLP-синдрома – первородящие пациентки старшего возраста, наличие преэклампсии (ПЭ), многоплодной беременности, многоводия, семейного анамнеза ПЭ, сахарного диабета, артериальной гипертонии [3, 4].

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) – наиболее распространенное из связанных с беременностью поражений печени. Это обратимая форма холестаза, для которой характерны зуд и повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови. ВХБ спонтанно разрешается в первые 6 нед после родов, но часто рецидивирует при последующих беременностях. Распространенность ВХБ колеблется от 0,7 до 5% [1].

Недостаточность выделения желчи, обусловленная нарушением ее выработки печеночными клетками (гепатоцитами) или прекращением тока желчи по желчным протокам вплоть до дуоденального сосочка (рис. 1), характерна для холестатических заболеваний печени.

Желчные кислоты синтезируются гепатоцитами и затем секретируются в желчевыводящие пути с помощью специализированных транспортеров канальцевых мембран гепатоцитов. Канальцевая желчь выделяется в билиарный тракт и моди...

Т.Е. Полунина, Р.Х. Тазитдинов