Вопросы диагностики и лечения гиперкортицизма в терапевтической практике

Синдром гиперкортицизма (синдром Иценко–Кушинга) объединяет различные по этиологии и патогенезу заболевания, при которых происходит длительное хроническое воздействие на организм избыточного количества гормонов коры надпочечников (прежде всего кортизола) независимо от причины, которая вызвала повышение концентрации этих гормонов в крови [1]. Эндогенный гиперкортицизм считается сравнительно редкой патологией с заболеваемостью 2–3 случая на 1 млн населения в год. Как правило, симптомы нарастают довольно медленно, в течение нескольких месяцев или лет, что значимо затрудняет своевременную диагностику заболевания, без которой прогрессирование синдрома неизбежно приводит к инвалидизирующим осложнениям. Поэтому данная патология является столь актуальной в терапевтической практике.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Выделяют две основные формы синдрома гиперкортицизма – эндогенный и экзогенный. Экзогенный гиперкортицизм (ЭГ) обусловлен длительным применением синтетических глюкокортикостероидов (ГКС) в супрафизиологических дозах. ЭГ связан с гиперпродукцией ГКС корой надпочечников и может быть АКТГ (адренокортикотропный гормон)-зависимым или АКТГ-независимым. Отдельно различают функциональный гиперкортизолизм на фоне других заболеваний и состояний (табл. 1).

К АКТГ-зависимому гиперкортицизму могут приводить болезнь Иценко–Кушинга (БИК) или АКТГ-эктопированный синдром. БИК – это тяжелое нейроэндокринное заболевание, обусловленное хронической гиперпродукцией АКТГ опухолью гипофиза, которое приводит к хронической повышенной выработке кортизола корой надпочечников и развитию эндогенного гиперкортицизма [1]. АКТГ-эктопированный синдром развивается вследствие секреции кортикотропин-рилизинг-гормона (КРГ) и/или АКТГ опухолями органов эндокринной и неэндокринной системы. АКТГ-независимый гиперкортицизм обусловлен опухолью или гиперплазией надпочечников (кортикостерома, кортикобластома, макронодулярная или микронодулярная гиперплазия коры надпочечников).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Последние многоцентровые исследования в различных странах убедительно показали распространенность ЭГ как 1 случай на 138 человек среди лиц высокого риска (с артериальной гипертензией и сахарным диабетом 2 типа), а, по некоторым данным, встречаемость гиперкортицизма у этой же категории пациентов составляет от 3 до 9% [3–6]. Наиболее частой причиной ЭГ является БИК и составляет 80–85%, 10–20% случаев развивается из-за первичной патологии надпочечников, а 5–10% обусловлены АКТГ-эктопической секрецией [2].

ДИАГНОСТИКА

Этапами диагностики гиперкортицизма являются:

• выявление характерных клинических симптомов;
• подтверждение диагноза эндогенного гиперкортицизма;
• установление конкретной нозологической формы болезни.

Наиболее часто встречающимися клиническими признаками (более чем в 50% случаев) являются:

• центральное ожирение с отложением жировой клетчатки преимущественно в области туловища (с формированием «надключичных подушечек» и «климактерического горбика» на уровне VII шейного позвонка) и лица («лунообразное» лицо);
• похудание верхних и нижних конечностей, атрофия ягодичных мышц («скошенные» ягодицы);
• яркий румянец цианотического оттенка («матронизм»);
• выраженная мышечная слабость, быстрая утомляемость;
• артериальная гипертензия;
• широкие багрово-фиолетовые стрии (преимущественно на животе, плечах и бедрах);
• отеки нижних конечностей;
• акне и/или гнойничковые поражения кожи;
• подкожные кровоизлияния;
• тонкая («мраморная») кожа, плохая заживляемость ран;
• гирсутизм у женщин;
• нарушения половой функции как у женщин (олиго-, опсо-, аменорея, бесплодие), так и мужчин (эректильная дисфункция, снижение либидо и потенции).

В 5–50% случаев могут встречаться головная боль, избыточная потливость, облысение, сахарный диабет, коагулопатии, отеки, психиатрические симптомы (депрессия, галлюцинации, бред), нефролитиаз, остеопороз (малотравматичные переломы), потемнение кожных покровов в области кожных складок и в местах трения, хронические инфекционные заболевания мягких тканей и/или органов, ишемическая болезнь сердца и цереброваскулярная болезнь [7–9].

Лабораторный скрининг на выявление гиперкортицизма должен быть проведен среди следующих групп населения:

• всех пациентов с характерными изменениями внешности и/или другими множественными клиническими проявлениями гиперкортицизма;
• молодых людей с необычными для их возраста заболеваниями (остеопороз с низкотравматичными переломами, сахарный диабет и ожирение,

Т.Ю. Демидова, Д.В. Скуридина