Терапия №8 / 2021
Вопросы патогенеза когнитивных и психоэмоциональных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр терапии и профилактической медицины» Минздрава России, г. Москва
Аннотация. В статье рассматриваются основные патогенетические механизмы развития когнитивных и психоэмоциональных нарушений у пациентов с сердечно-сосудистыми и метаболическими заболеваниями. Обсуждаются перспективы терапевтических стратегий, подробно рассматривается спектр влияния препарата Милдронат применительно к данной категории пациентов.
ВВЕДЕНИЕ
Проблема улучшения прогноза и снижения смертности пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) тесно ассоциирована с необходимостью подбора длительной или пожизненной терапии, направленной на предотвращение развития возможных осложнений. Распространенность низкой приверженности (нонкомплаенса), т.е. несоблюдения режима больными терапии в таких клинических ситуациях, исключительно высока. Так, при ССЗ она составляет 30–60%, а в случае присоединения цереброваскулярных заболеваний достигает 70–80% [1, 2]. Анализ различных моделей нонкомплаенса показывает его связь в большинстве клинических случаев с развивающимися нарушениями когнитивных функций, когда пациент лишен возможности адекватно воспринимать или использовать получаемую от врача информацию, что может негативно сказываться на прогнозе [1].
АРТЕРИАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ КАК ВЕДУЩИЙ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫЙ ФАКТОР РИСКА КОГНИТИВНЫХ И ПСИХОЭМОЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ
Среди всех ССЗ самое серьезное влияние на функционирование центральной нервной системы (ЦНС) оказывает артериальная гипертензия (АГ), которая приводит к нарушению механизмов, участвующих в регуляции мозгового кровообращения [3, 4]. К таковым в первую очередь относятся эндотелий-зависимые механизмы, нейрососудистое взаимодействие и ауторегуляция.
Эндотелий является основным действующим фактором регуляции сосудистого тонуса. Выделяя вазоактивные вещества, в первую очередь такие, как оксид азота и простагландины, эндотелиальные клетки воздействуют на сократительную способность гладкомышечных клеток стенки сосуда и регулируют церебральную перфузию в ответ на нейрохимические, метаболические и механические стимулы. АГ значимо меняет функцию эндотелиальных клеток, что вызывает уменьшение их способности регулировать микрососудистый кровоток и оказывать антитромботическое и антиатерогенное действие. На фоне этого возникает диффузное поражение мелких сосудов, питающих глубинные отделы мозга, и связанное с ним развитие изменений в перивентрикулярном и субкортикальном белом веществе больших полушарий; именно клинические проявления таких изменений рассматриваются в рамках диагноза дисциркуляторной энцефалопатии, или хронической ишемии головного мозга (ХИМ) [5]. Таким образом, дисфункция эндотелия играет решающую роль в снижении перфузии головного мозга и поражении белого вещества, способствуя прогрессированию атеросклеротического поражения церебральных сосудов, а также влияет на накопление бета-амилоида, что напрямую ассоциировано с повышенной угрозой развития не только сосудистых, но и нейродегенеративных когнитивных нарушений (КН) [4].
Согласно полученным в клинических наблюдениях данным, зависимость развития КН у пациентов с АГ носит U-образный характер, т.е. к когнитивному снижению предрасполагает как повышенный уровень артериального давления (АД), так и излишне низкий [5, 6]. Существенное значение имеют возраст развития АГ и получение различных вариантов антигипертензивной терапии [7]. С когнитивной дисфункцией также патогенетически тесно связаны развивающиеся эмоциональные нарушения, образующие связующее звено между АГ и КН. Так, среди пациентов с АГ среднего возраста тревожные или депрессивные расстройства выявляются в 32% случаев. В российском исследовании КОМПАС было показано, что расстройства депрессивного и тревожно-депрессивного спектра имеют место у 52% больных АГ. При этом выраженное депрессивное состояние наблюдалось у 28% пациентов с АГ [8].
Наряду с прочим АГ остается самым частым компонентом коморбидности, присутствуя почти в 90% случаев всех возможных сочетаний заболеваний в общетерапевтической практике [9]. При многих заболеваниях, сопутствующих АГ, когнитивное снижение н...
