Восстановление фертильности у женщин с генитальным эндометриозом

В статье приводятся современные взгляды на патогенез эндометриоза, механизмы развития бесплодия при этом заболевании, подходы к лечению с учетом необходимости восстановления фертильности. Показана целесообразность поэтапного ведения больных генитальным эндометриозом, включающая супрессивную терапию агонистами гонадолиберина с последующей прегравидарной подготовкой прогестагенами.

Несмотря на многочисленные исследования, посвященные эндометриозу, его патогенез остается нераспознанным, а оптимальные методы лечения составляют предмет дискуссий [13, 15]. Очаги эндометриоза могут располагаться как в органах репродуктивной системы (генитальный эндометриоз – 92–94%), так и за ее пределами (6–8%). Одной из самых частых локализаций
наружного генитального эндометриоза являются яичники, которые поражаются примерно у 50%
больных [35].

Эндометриоз встречается главным образом у женщин репродуктивного возраста, преимущественно после 30 лет, хотя выявление его у более молодых пациенток отнюдь не считается редкой находкой [1]. Снижению фертильности у больных эндометриозом способствуют функционирование эндометриоидных гетеротопий на брюшине и анатомические нарушения, связанные с массивным поражением органов малого таза [16]. В то же время, во время стерилизации у женщин с сохраненной фертильностью, частота выявления эндометриоза варьируется от 3 до 43%, то есть наличие эндометриоидных гетеротопий не детерминирует бесплодие. В патогенезе эндометриоза помимо гормональных нарушений определенное значение имеют воспалительный процесс, генетические факторы, факторы окружающей среды [7, 24, 23, 29]. Так, известно, что клетки эндометрия у женщин с эндометриозом обладают повышенной пролиферативной активностью и сниженной способностью к апоптозу, что может быть обусловлено генетически [6, 12]. Значительная роль в развитии генитального эндометриоза и ассоциированного с ним бесплодия отводится нарушениям в иммунной системе [24, 23, 22, 28]. Одной из иммунных характеристик эндометриоза является снижение активности натуральных киллеров (NK) [31].

По мнению большинства исследователей, наружный генитальный эндометриоз сопровождается системной воспалительной реакцией, которая проявляется в повышении объема перитонеальной жидкости, возрастании концентрации лейкоцитов, активации макрофагов [28]. Активированные периферические мононуклеары и эндометриальные клетки локально секретируют в перитонеальную жидкость цитокины, обладающие плейотропной биологической активностью. Клетки эндометрия, попадая в брюшную полость, фиксируются на внеклеточном матриксе за счет молекул адгезии и экспрессии интегринов [14]. Затем под действием
матриксных металлопротеиназ следует инвазия в ткань, а последующая пролиферация клеток
и образование эндометриоидных гетеротопий поддерживается факторами роста и стероидными гормонами. Дальнейшее развитие эктопического очага сопровождается усилением неоангиогенеза, резистентностью к апоптозу и индукцией местной иммуносупрессии.

Развитию спаечного процесса способствуют микрокровотечения, возникающие в локусах эндометриоидных повреждений [17]. Эндометриоидное поражение труб наблюдается редко, но иммунно-воспалительный дисбаланс, особенно изменение концентрации простагландинов, может влиять на моторику маточных труб, приводя к функциональной несостоятельности. Выраженный спаечный процесс ограничивает возможность попадания в них яйцеклетки, препятствуя оплодотворению [4].

На клеточном уровне выявлена общность механизмов развития эндометриоза и нарушений имплантации [26, 27]. Bоспалительная реакция, возникающая при эндометриозе, является
одним из факторов бесплодия и ранних потерь беременности [22].

При поражении яичников возможна потеря фолликулярного аппарата из-за перифокального воспаления, возникающего вокруг эндометриоидного импланта. Дополнительным фактором бесплодия при эндометриозе становятся вторичные нарушения овариальной функции, вполне вероятные при длительном течении заболевания, сопровождающимся болевым симптомом и способным привести к функциональным нарушениям гипоталамо-гипофизарной регуляции. В подавляющем большинстве случаев речь идет о формировании гиполютеинизма.

Ановуляция при эндометриозе встречается очень редко. Как ни парадоксально, но овуляция
является одним из факторов, провоцирующих развитие эндометриоза. Полость преовуляторного фолликула содержит жидкость, богатую биоактивными субстанциями. Во время овуляции эта жидкость попадает в брюшную полость и вместе с ней в перитонеальном прост...

Кузнецова И.В., Ховрина Е.А., Кирпиков А.С.