Возможности диагностики и лечения больных ранним ревматоидным артритом в амбулаторно-поликлинических условиях

Представлены результаты исследования, целью которого являлась разработка алгоритма диагностики и лечения ревматоидного артрита на ранних стадиях в амбулаторно-поликлинических условиях. На этапе диагностики заболевания помимо общепринятых методик предложено использовать количественное определение высокоспецифичных иммунологических маркеров и ультразвуковое исследование суставов. Подходы к лечению содержат рекомендации по применению нестероидных противовоспалительных препаратов диклофенака и нимесулида, а также болезнь-модифицирующих средств метотрексата, артрофоона и их комбинации, оценка эффективности и безопасности которых проведена в ходе данной работы.

Ревматоидный артрит (РА) занимает одно из важныхмест среди ревматическихзаболеваний. “Ранний РА” является условно выделяемой клинико-патогенетической стадией болезни сдлительностью активного синовитане более года [1]. Выделение понятия“ранний артрит” обусловлено необходимостью ранней диагностики и лечения в связи с прогрессирующим поражением суставов и быстро наступающей инвалидизацией больныхтрудоспособного возраста. Очевидно,что одним из важных факторов, способствующих улучшению прогноза упациентов с РА, является активноевыявление этого заболевания на поликлиническом этапе.

В 2002 г. Emery P. и соавт. предложили алгоритм диагностики “Клиническоеподозрение на РА”, включивший трикритерия, позволяющих заподозритьранний РА:
1) наличие трех и более припухших суставов;
2) поражение пястно- или плюснефаланговых суставов, выявляемоетестом поперечного сжатия кисти илистопы;
3) наличие утренней скованности продолжительностью не менее 30 минут [2].

Они были приняты как критерии подозрения на РА Европейской лигипротив ревматизма (European LeagueAgainst Rheumatism − EULAR) [3].Достаточно хотя бы одного из этихкритериев для консультации больного у врача-ревматолога [4].

Несмотря на открытие большого количества специфических для РА-аутоантител, только ревматоидный фактор (РФ) является серологическим маркером, включенным в классификационные критерии РА, предложенныеAmerican College of Rheumatology (ACR;1987). В последние годы среди различных классов иммуноглобулинов РФодними из наиболее чувствительныхна ранней стадии заболевания признаются иммуноглобулины M (IgM-РФ)[5]. Определение высокоспецифичных для РА IgM-РФ антител к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП), антител к модифицированному цитруллинированному виментину (АМЦВ) и др. иммунологических маркеров не получили широкого внедрения из-за их высокой стоимости и трудоемкости выполнения в условияхполиклиники. Тем не менее при необходимости уточнения диагноза существует возможность их оценки в другихлабораториях в черте города.

В связи с тем что рентгенологические изменения в суставах на ранних этапах заболевания нередко отсутствуют, возникает потребность в использовании более чувствительных методов инструментальной диагностики, таких как ультразвуковое исследование (УЗИ) и магнитно-резонансная томография. УЗИ как экономически более доступное исследование представляется весьма перспективным методом для выявления признаков поражения суставов, характерных для раннего РА.

В качестве основных групп препаратов для терапии больных РАиспользуются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), глюкокортикостероиды (ГКС), синтетические болезнь-модифицирующиепротивовоспалительные препараты(БМПП) и биологические БМПП(биологические агенты) [6].

Поскольку РА является воспалительным заболеванием, в качестве терапиипервой линии для подавления воспаления применяются НПВП и ГКС.Главные усилия при разработке новых НПВП сводятся к достижению лучшей терапевтической эффективности и уменьшению побочных реакций [6].Потребность в НПВП у больных ранним РА в целом ниже, чем у длительноболеющих. При правильно построенной схеме лечения НПВП могут бытьотменены или назначаться непостоянно (“по требованию”) у большинства пациентов [7]. Применение НПВП в начале заболевания позволяет облегчить боль и скованность на период ожидания наступления эффекта БМПП. Вместе с тем данные препараты немогут быть единственным средствомлечения при достоверном РА, т. к. онине способны замедлить клиническое ирентгенологическое прогрессирование болезни [8].

Использование ГКС при РА остается одним из наиболее спорных вопросов. Данные препараты могут применяться для контроля над симптомами болезни до тех пор, пока не начнут оказывать действие БМПП, или каксредства, дополнительные к базиснойтерапии (по рекомендациям EULAR). В настоящее время монотерапия ГКС,как правило, не рекомендуется [6].Основными лекарственными средствами для лечения больных РА наранней стадии являются БМПП.Среди них в последние годы чащевсего используется метотрексат (МТ)[9–11], назначение которого приводит к замедлению рентгенологическогопрогрессирования изменений в суставах [12].

Одной из новых и весьма перспективных групп БМПП являются т. н. биологические агенты, обладающиеспособностью ингибировать провоспалительный цитокин, – факторнекроза опухоли α (ФНО-α), в частности инфликсимаб, вводимый парентерально [13]. Однако препараты данной группы являются дорогостоящими иобладают рядом серьезных побочных эффектов, что вызывает необходимость поиска более безопасных, дешевых и удобных средств для примененияв амбулаторно-поликлинических условиях. С учетом этих требований представляется перспективным использование в терапии больных ранним РА препарата артрофоон, представляющего собой смесь аффинно-очищенныхантител к человеческому ФНО-α всверхмалых дозах, подвергнутых процедуре потенцирования. Применение его у больных с достоверным РА невысокой активности оказалось достаточно эффективным и безопасным методом лечения [14, 15].

<...

Сизова&#;Л.В.